Page 143 - rcv31n3.vp

Revista Uruguaya de Cardiología Prevención cardiovascular en el diabético
Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016 Washington Vignolo, Bernardo Layerle

ferentes dosis o con diferentes metas de LDL ducción de eventos coronarios y de ACV en el grupo
colesterol? tratado con atorvastatina, esta reducción no alcan-
4. ¿Hay beneficio en el uso de otro tipo de hipolipe- zó significación estadística (91) .
miantes? El estudio HPS (92,93) incluyó a personas con edad
entre 40 y 80 años, niveles de colesterol total 135
1. ¿Hay beneficio en el tratamiento con estatinas mg/dL, y que además eran diabéticos (5.963) o por-
en los pacientes diabéticos? tadores de enfermedad arterial oclusiva, sin diag-
Las estatinas reducen la síntesis hepática de coles- nóstico previo de diabetes (14.573), que fueron alea-
terol por bloqueo de la hidroximetilglutarilcoenzi- torizados a recibir 40 mg de simvastatina por día o
maA (HMGCoA) reductasa. La enzima cataliza la placebo. El objetivo primario fue el primer evento
conversión de 3-hidroxi-3-metil glutaril CoA a ácido coronario mayor (IAM no fatal o muerte coronaria)
mevalónico. Esta reacción es la más lenta de todas y el primer evento vascular mayor (evento corona-
las involucradas en la biosíntesis del colesterol, por rio mayor, ACV o revascularización). Tanto en los
lo que es su paso limitante. La caída de la concentra- diabéticos como en los no diabéticos el grupo asig-
ción de colesterol dentro de los hepatocitos aumen- nado a simvastatina mostró reducciones altamente
ta la expresión de receptores de LDL colesterol en la significativas en torno al 25% en las tasas de primer
membrana hepatocítica, que ligan un mayor núme- evento coronario mayor, ACV y revascularización.
ro de moléculas de esta lipoproteína y reducen sus Entre los diabéticos, la incidencia de cualquiera de
concentraciones plasmáticas (87) . estos eventos vasculares mayores se redujo 22%
(IC95% 13-30) (601 [20,2%] en el grupo asignado a
Prevención primaria simvastatina vs 748 [25,1%] en el grupo placebo,
p<0,0001), similar a la observada en otros sujetos
El único ECR que analizó los beneficios de una esta-
de alto riesgo estudiados. Hubo también una reduc-
tina en una población constituida en forma exclusi-
ción altamente significativa de 33% (IC95% 17-46,
va por diabéticos fue el estudio CARDS (89) . En este
p=0,0003) entre los 2.912 participantes diabéticos
estudio se evaluaron pacientes diabéticos tipo 2, en-
sin enfermedad arterial oclusiva al ingresar en el
tre 40 y 75 años, (n=3.838), sin enfermedad cardio-
estudio, y de 27% (IC95% 13-40, p=0,0007) entre
vascular previa pero con riesgo cardiovascular au-
los 2.426 diabéticos cuyos niveles de LDL colesterol
mentado por tener al menos una de las siguientes
pretratamiento eran inferiores a 116 mg/dL.
condiciones: retinopatía, albuminuria, tabaquismo
o HTA. El LDL colesterol era menor o igual a 162 Un metaanálisis (94) evaluó a pacientes no diabé-
mg/dL, y los niveles de triglicéridos en ayunos eran ticos y diabéticos sin enfermedad cardiovascular es-
menores o iguales a 54,2 mg/d. Los pacientes fueron tablecida pero que asociaban otros factores de ries-
aleatorizados a atorvastatina 10 mg por día o place- go cardiovascular. Se incluyeron 10 ECR de trata-
bo. Los pacientes del grupo asignado a recibir ator- miento con estatinas (70.388 pacientes, 23% con
vastatina tuvieron una reducción del 37% de su ob- diabetes). El seguimiento promedio fue de 4,1 años.
jetivo primario: la incidencia de eventos cardiovas- El tratamiento con estatinas se asoció con una re-
culares mayores (p=0,001). En los objetivos secun- ducción significativa del riesgo de muerte (OR 0,88;
darios se observó una reducción de 36% en la tasa de IC95% 0,81-0,96), eventos coronarios mayores (OR
eventos coronarios agudos, 31% en la necesidad de 0,70; IC95% 0,61-0,81) y eventos cerebrovasculares
nueva revascularización y 48% en la tasa de ACV. (OR 0,81; IC95% 0,71-0,93) en la población global.
No hubo heterogeneidad del efecto entre diabéticos
Dos estudios reportaron resultados en subgru-
y no diabéticos.
pos significativos de diabéticos: ASCOT-LLA y
HPS.
Prevención primaria y secundaria
En el estudio ASCOT-LLA (90) , 10.305 hiperten-
sos sin historia de enfermedad arterial coronaria, Un metaanálisis (95) incluyó 14 ECR que evaluaron
pero con al menos otros tres factores de riesgo car- el efecto de las estatinas tanto en prevención prima-
diovascular, fueron asignados en forma aleatoria a ria como secundaria. Se incluyeron 18.686 diabéti-
recibir 10 mg de atorvastatina o placebo. En el sub- cos (1.466 tipo 1 y 17.220 tipo 2) y 71.370 no diabéti-
grupo de diabéticos tipo 2 (2.532) la tasa de eventos cos. En este metaanálisis se analizó el grado de be-
cardiovasculares mayores o procedimientos fue de neficio del tratamiento de las estatinas según el des-
9,2% en los asignados a atorvastatina contra 11,9% censo logrado del LDL colesterol. Al cabo de 4,3
en el grupo placebo (HR 0,77, IC95% 0,61-0,98; años, por cada mmol/L (38,5 mg/dL) de descenso del
p=0,036). El número de eventos de cada uno de los LDL colesterol la mortalidad vascular se redujo en
componentes individuales de este objetivo com- 13% (RR 0,87; IC99% 0,76-1,00) y los eventos vascu-
puesto fue bajo, y por lo tanto, si bien hubo una re- lares mayores (IAM, muerte coronaria, ACV o re-
489