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Prevención cardiovascular en el diabético Revista Uruguaya de Cardiología
Washington Vignolo, Bernardo Layerle Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016

en la progresión de enfermedad renal incluyendo a ciencia cardíaca que formaron parte de los 12.218
14.437 pacientes diabéticos (70) . No se encontró be- pacientes del estudio EUROPA. Estos diabéticos
neficio de los IECA ni de los ARA 2 sobre otros an- fueron aleatorizados a perindopril 8 mg por día o
tihipertensivos en el punto final de duplicación de la placebo. El 40% de ellos eran hipertensos y la PAS
concentración de creatinina o insuficiencia renal promedio inicial en consultorio fue de aproxima-
terminal (necesidad de trasplante o diálisis): RR damente 140 mmHg. La mediana de seguimiento
0,89; IC95% 0,74-1,07. Lo mismo se observó entre fue de 4,3 años. El objetivo primario (mortalidad
los no diabéticos, donde ni IECA ni ARA-2 fueron cardiovascular, IAM no fatal y paro cardíaco resu-
superiores a otros antihipertensivos en la preven- citado) se redujo en forma no significativa de
ción de la falla renal. En los diabéticos los IECA re- 15,5% a 12,6% con perindopril (reducción de RR
dujeron la microalbuminuria en relación con los de 19% IC95% -7 a 38 p=0,13). La magnitud del
otros antihipertensivos: -12,2 mg/día; IC95% -21,7 efecto protector de perindopril fue similar al 20%
a -2,7 mg/día. observado en la población total del estudio
En suma: la conclusión de mayor peso que se EUROPA. Sin embargo, el descenso promedio de
desprende de la evidencia previamente mencionada la PAS/PAD en consultorio de 4,6/1,8 mmHg po-
es que los IECA y los ARA 2 tienen un efecto antipro- dría explicar esta tendencia.
teinúrico en aquellos pacientes diabéticos hiperten- En el estudio ONTARGET (76) ,25.620pacien-
sos portadores de micro o macroalbuminuria. tes con enfermedad coronaria, vascular periférica
Otros beneficios potenciales. Se ha planteado la o cerebrovascular o con diabetes con daño de órga-
posibilidad de efectos de protección cardiovascular no blanco (38% de la población del estudio) fueron
más allá del descenso de la PA por parte de los IECA aleatorizados a ramipril (10 mg/día, n=8.576),
y los ARA 2. telmisartán (80 mg/día, n=8.542) o la combina-
El estudio MICRO-HOPE (71) estudió el efecto de ción de ambos (n=8.502). La mediana de segui-
ramipril en eventos cardiovasculares y renales en miento fue de 56 meses y la PAS media inicial fue
3.577 pacientes diabéticos, con afección vascular u de 141 mmHg. Telmisartán fue no inferior al ra-
otro factor de riesgo asociado que formaron parte mipril con respecto al punto final primario de
del estudio HOPE (72) . La PAS promedio inicial en muerte cardiovascular, infarto, ACV o interna-
consultorio fue de 142 mm Hg. Se comprobó reduc- ción por insuficiencia cardíaca (HR 1,01; IC95%
ción del punto final combinado (IAM, ACV o muerte 0,94-1,09; p de no inferioridad = 0,004). El trata-
cardiovascular) en los pacientes asignados a rami- miento combinado no fue superior al tratamiento
pril: RR 0,77 (IC95% 0,67-0,89); NNT 22. También con ramipril (HR 0,99; IC95% 0,92-1,07; p=0,38),
se observó reducción del IAM: RR 0,79 (IC 95% a pesar de generar mayores reducciones en la PA.
0,66-0,95); NNT 37, ACV: RR 0,69 (IC95% Además, el tratamiento combinado se asoció a
0,52-0,92); NNT 53, muerte cardiovascular: RR mayor incidencia de eventos adversos.
0,63 (IC95% 0,51-0,80); NNT 28 y desarrollo de El estudio TRANSCEND (77) ,laparte delpro-
nefropatía: RR 0,77 (IC95% 0,61-0,97); NNT 51. grama ONTARGET que incluyó a pacientes con
Este beneficio en la reducción de eventos solo los mismos criterios de inclusión que este, pero
podría ser explicado en forma parcial por el modesto queeranintolerantesalosIECA, aleatorizó a
descenso de medio de la PAS/PAD de 3/2 mmHg re- 5.926 pacientes a telmisartán 80 mg/día o placebo.
gistrado en consultorio. Sin embargo, el descenso El 35,7% de la población era diabética. El segui-
medio de la PAS/PAD en las 24 horas en un grupo de miento fue de 56 meses. El tratamiento con telmi-
pacientes controlados con monitorización ambula- sartán tendió a reducir la incidencia del punto fi-
toria de la presión arterial (MAPA) en dicho estudio nal primario de muerte cardiovascular, infarto,
fue de 10/4 mmHg, significativamente mayor que lo ACV o internación por insuficiencia cardíaca
comprobado en consultorio y alcanzaría para expli- (15,7% vs 17%; HR 0,92; IC95% 0,81-1,05;
car la reducción de eventos observada (73) . p=0,22) y del punto final de muerte cardiovascu-
En cambio, el estudio DIABHYCAR (74) , de dise- lar, infarto o ACV (13% vs 14,8%; HR 0,87, IC95%
ño similar, realizado en 4.912 pacientes con diabe- 0,76-1,00; p ajustada = 0,07). No hubo interac-
tes 2 con excreción urinaria de albúmina 20 mg/L y ción entre el efecto del tratamiento y la presencia
creatininemia <150 mmol/L, encontró que ramipril onodediabetes.
a dosis de 1,25 mg/día no fue mejor que el placebo En suma: del análisis de la evidencia previa-
para prevenir el desarrollo de eventos cardiovascu- mente expuesta no se demuestra en forma inequívo-
lares y renales adversos. ca un efecto vásculo protector de los IECA o ARA II
El estudio PERSUADE (75) incluyó a 1.502 dia- independiente del descenso de las cifras tensionales
béticos con enfermedad coronaria y sin insufi- generado por dichas drogas.
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