Page 144 - rcv31n3.vp

Prevención cardiovascular en el diabético Revista Uruguaya de Cardiología
Washington Vignolo, Bernardo Layerle Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016

vascularización coronaria) en 21% (RR 0,79; IC99% ción por angina inestable de 34% (HR 0,66; IC95%
0,76-0,82). También se redujo en forma significati- 0,46-0,94; p=0,021) en aquellos diabéticos en los
va la incidencia de IAM o muerte coronaria (RR que se llegaba a un LDL menor 70 mg/dL y una PCR
0,78; IC99% 0,69-0,87), revascularización corona- menor de 2 mg/L con respecto a los que no alcanza-
ria (RR 0,75; IC99% 0,64-0,88) y ACV (RR 0,79; ban estos objetivos (97) .
IC99% 0,67-0,93).
Los beneficios observados fueron de similar Efectos adversos
magnitud en diferentes subgrupos: prevención pri- En los ECR que utilizaron dosis habituales de esta-
maria o secundaria, niveles iniciales de lípidos altos tinas no hubo efectos colaterales de relevancia. En
normales o bajos, sexo, edad, presencia o no de los pacientes diabéticos del estudio TNT, la preva-
HTA, índice de masa corporal o función renal. lencia de mialgia fue de 3,6% en el grupo de atorvas-
tatina 10 mg y de 2,4% en el de atorvastatina 80 mg.
Prevención secundaria
La elevación enzimática persistente (TGO y/o TGP
La evidencia del efecto benéfico del uso de estatinas tres veces por encima de lo normal) ocurrió en tres
en diabéticos en prevención secundaria proviene de pacientes (0,4%) con atorvastatina 10 mg y en siete
análisis de subgrupos de varios ECR que incluyeron con atorvastatina 80 mg. No se reportó ningún caso
tanto no diabéticos como diabéticos. de rabdomiólisis. En los pacientes diabéticos, el
El estudio TNT reclutó pacientes con cardio- estudio PROVE IT-TIMI 22 no comunicó efectos
patía isquémica estable y niveles de LDL coleste- secundarios relevantes.
rol menores a 130 mg/dL (97). Los pacientes fue- En la práctica clínica habitual los efectos ad-
ron asignados en forma aleatoria a dos dosis de versos más comunes (87) de las estatinas son los
atorvastatina: 10 vs 80 mg/día. De los 10.001 pa- que se dan a nivel muscular. Los habituales son
cientes reclutados, 15% eran diabéticos (1.501 pa- las mialgias y raramente la rabdomiólisis. Las
cientes). Al cabo de 4,9 años de seguimiento la in- mialgias inducidas por estatinas se ven entre el
cidencia de eventos cardiovasculares mayores fue 5% y el 15% en estudios poblacionales. La rabdo-
significativamente menor en el grupo tratado con miólisis ocurre entre 1 y 3 de cada 100.000 pacien-
la dosis más alta de atorvastatina, y esto se obser- tes tratados con estatinas. El diagnóstico de toxi-
vó tanto en la población total del estudio como en cidad muscular por estatinas no siempre es fácil y
el subgrupo de diabéticos. En particular, una do- exige la presencia de síntomas que desaparecen al
sis de 80 mg/día de atorvastatina (mediana de suspender la estatina y reaparecen al reintrodu-
LDLcolesterolalfinal delseguimiento de 77 cirla. La administración simultánea de estatinas
mg/dL) fue superior a otra de 10 mg/día del mismo con algunos otros fármacos aumenta el riesgo de
fármaco (mediana de LDL colesterol de 98,6 toxicidad muscular. Entre ellos se cuentan los an-
mg/dL) en la prevención del objetivo final combi- tifúngicos de la familia de los azoles, los antibióti-
nado de muerte por enfermedad coronaria, IAM cos del grupo de los macrólidos, algunos antirre-
no fatal, muerte súbita abortada o ACV (HR 0,75; trovirales como los inhibidores de la proteasa, los
IC95% 0,58-0,97; p=0,026) (98). calcioantagonistas, la amiodarona, el gemfibrozil
Con respecto a ECR en prevención secundaria y la ciclosporina. En particular la asociación de es-
en pacientes con síndromes coronarios agudos se tatinas y gemfibrozil aumenta mucho el riesgo de
destaca el estudio PROVE IT-TIMI 22 (96) con 23,5% miopatía y debe ser evitada.
de pacientes diabéticos. Este estudio incluyó a pa- La toxicidad hepática es poco frecuente. Se pue-
cientes ingresados por síndrome coronario agudo den encontrar elevaciones leves de las enzimas he-
en los diez días previos y los aleatorizó a atorvastati- páticas en 0,5% a 2% de los pacientes tratados con
na 80 mg/día o pravastatina40 mg/día (n=4.162 con estatinas. Es excepcional la progresión a la insufi-
978 diabéticos). Al cabo de dos años la atorvastatina ciencia hepatocítica severa de estos pacientes.
a dosis altas fue superior a la pravastatina a dosis En suma: es claro que las estatinas tienen benefi-
estándar para prevenir un punto final combinado cios notorios sobre la mortalidad y sobre los eventos
de muerte, IAM, internación por angina inestable, cardiovasculares adversos en los pacientes diabéti-
revascularización o ACV, determinando una reduc- cos. Su efectividad es mayor con dosis altas que con
ción de riesgo significativa de 16% (p=0,005). Un dosis más bajas, al costo de un ligero aumento de
subestudio preespecificado mostró beneficios simi- efectos secundarios. La reducción de riesgo relativo
lares en el grupo de pacientes diabéticos (97) . de eventos vasculares adversos con estatinas es simi-
Es de destacar un análisis post hoc realizado lar en diabéticos que en no diabéticos, pero la reduc-
dentro del subestudio de diabéticos que evidenció ción de riesgo absoluto es mayor en los diabéticos
una reducción del RR de muerte, IAM y hospitaliza- dada su mayor tasa de eventos.
490