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Neuropatía autonómica cardiovascular en diabetes Revista Uruguaya de Cardiología
José Aníbal Manfredi Carabetti Volumen 31 | nº 3 | Diciembre 2016

síntomas y signos clínicos: taquicardia de reposo, hi- y NACV puede experimentar isquemia miocárdica e
potensión arterial ortostática sintomática con presín- infarto agudo de miocardio silentes: sin dolor o in-
cope o síncope ortostático, hipotensión arterial pos- cluso sin otros síntomas. La denervación cardíaca
prandial, intolerancia al esfuerzo, HTA nocturna de- en la NACV puede explicar que no experimenten
tectada por monitoreo ambulatorio de la presión arte- dolor; la falta de reconocimiento de dichas situacio-
rial (MAPA), arritmias con intervalo QT corregido nes puede implicar un mayor riesgo de muerte (4,9) .
(QTc)prolongado(mayorde0,44senelelectrocardio-
gramabasal o de esfuerzo y en el estudio Holter), into-
lerancia a anestesia y muerte súbita, isquemia e infar-
Pronóstico
to silentes y también en el Holter disminución de la
La mortalidad en pacientes con diabetes se incremen-
(4)
variabilidad de la frecuencia cardíaca .
ta en presencia de los siguientes factores: taquicardia
La hipotensión ortostática, el intervalo QTc
de reposo, diagnóstico de NACV, hipotensión ortostá-
prolongado y el dipping inverso son específicos
tica e intervalo QTc prolongado (4,9) .LaNACVendia-
marcadores de NACV pero son poco sensibles. La
béticos se asocia a mortalidad y eventos cardiovascu-
taquicardia de reposo (más de 100 latidos por minu-
(4)
lares micro y macrovasculares . Tanto la presencia
to en reposo de 10 minutos), si se descartan otras
de NACV en diabéticos tipo 1 y tipo 2, como el interva-
causas como fiebre, insuficiencia cardíaca o respira-
lo QTc prolongado, deben ser investigados en diabéti-
toria e hipertiroidismo, permite plantear posible
cos porque ambos se asocian en forma independiente
NACV. La disminución de la variabilidad de la fre-
a morbilidad y mortalidad (4,10,11) .
cuencia cardíaca detectada en el Holter puede pes-
La NACV es un marcador de riesgo de mortali-
quisar alteraciones autonómicas precoces. Estas
dad CV y total, de accidente cerebrovascular, even-
alteraciones son debidas a predominio del tono sim-
tos coronarios, infarto de miocardio silente, insufi-
pático sobre el parasimpático.
ciencia cardíaca, arritmias, síncope, traumatismos,
La hipotensión ortostática se define como la dis-
muerte súbita y progresión de nefropatía (4,9-13) .La
minución de la presión arterial sistólica de 20
NACV diabética se asocia también a mayor inciden-
mmHg o mayor en respuesta al pasaje del decúbito
cia de amputaciones .
(4)
al ortostatismo. Puede ser sintomática con mareos,
En el estudio DIAD de pacientes sin anteceden-
astenia, presíncope o síncope, incluso a veces con
tes de enfermedad arterial coronaria, los factores
traumatismo grave. La hipotensión posprandial se
más relacionados con incidencia de eventos prima-
detecta en especial por MAPA, es poco reconocida y
rios cardiovasculares –infarto de miocardio y muer-
puede ser muy severa si el paciente se mantiene en
te cardiovascular– fueron: presencia de enfermedad
posición sentado.
vascular periférica (OR 4,6) y disfunción autonómi-
La HTA nocturna se detecta por MAPA durante
ca cardíaca (OR 4,3). La disfunción autonómica car-
el reposo nocturno y puede configurar dipping in-
díaca fue la que más se asoció a isquemia silente (13) .
verso si el aumento de la presión arterial supera las
cifras diurnas, o non dipper, si la presión arterial no
disminuye con respecto a las cifras diurnas. La HTA
nocturna es frecuente en pacientes con diabetes, en Pruebas diagnósticas
especial si asocian NACV o apnea obstructiva del La NACV se puede diagnosticar utilizando múlti-
sueño y se asocia a mayor incidencia de complicacio- ples pruebas para valoración de reflejos autonómi-
nes cardiovasculares y mortalidad. cos cardiovasculares (4,15) , cinco respuestas clínicas
El intervalo QTc prolongado se asocia a mayor de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial y
incidencia de arritmias y muerte súbita aun duran- dos determinaciones de variabilidad de la frecuen-
te procedimientos con anestesia. cia cardíaca en el estudio Holter (en el dominio de la
La inestabilidad hemodinámica cardiovascular frecuencia y en el dominio del tiempo).
intraoperatoria se debe a inadecuada compensación La respuesta de la frecuencia cardíaca a la respi-
de la vasodilatación producida por la anestesia. ración profunda y a la maniobra de Valsalva, así co-
Puede ser mayor la incidencia de hipotermia intra- mo las respuestas de la frecuencia cardíaca y de la
procedimiento. presión arterial al pasar de la posición decúbito a la
La tolerancia al ejercicio en la NACV está dismi- posición vertical, son consideradas las reglas de oro
nuida por menor respuesta de la presión arterial y de las pruebas clínicas para NACV (4,8) y se recomien-
de la frecuencia cardíaca y por disfunción sistólica y dan para el estudio longitudinal del sistema autonó-
diastólica al esfuerzo. Si se sospecha NACV, se debe mico cardiovascular (17-21) .
realizar una prueba ergométrica antes de comenzar La respuesta de la frecuencia cardíaca a la respi-
un programa de ejercicios. La persona con diabetes ración profunda es la más comúnmente utilizada
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