Page 137 - คู่มือ ว.10-2564

- 131 -

ี
แบบค าขอมวิทยฐานะหรือเลื่อนวิทยฐานะ ของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ต าแหน่งผู้บริหารสถานศึกษา (ทุกวิทยฐานะ)
แบบค าขอมีวิทยฐานะหรือเลื่อนวิทยฐานะ

ของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ต าแหน่งผู้บริหารสถานศึกษา (ทุกวิทยฐานะ)

ขอมีวิทยฐานะหรือเลื่อนเป นวิทยฐานะ.........................................................................

1. ข้อมูลทั่วไป
ชื่อผู้ขอ นาย/นาง/นางสาว .........................................นามสกุล…………..……............................ อายุ...........ปี

เลขประจ าตัวประชาชน..................................................... อายุ................ปี ปีเกษียณอายุราชการ................
ต าแหน่ง.................................................... วิทยฐานะ.......................................... ต าแหน่งเลขที่ ..................

สถานศึกษา........................................................... สังกัด................................................................................

ส่วนราชการ................................................... รับเงินเดือนอันดับ............... อัตราเงินเดือน....................บาท
ได้รับแต่งตั้งให้ด ำรงต ำแหน่งและวิทยฐำนะปัจจุบัน เมื่อวันที่..................เดือน........................ พ.ศ. ............

เคยขอมีวิทยฐำนะหรือเลื่อนวิทยฐำนะเดียวกันนี้ ครั้งสุดท้ำย เมื่อวันที่.............เดือน.............. พ.ศ. ............

2. คุณวุฒิ
1. มีวุฒิปริญญำตรี ..................................................วิชำเอก/สำขำ/โปรแกรมวิชำ.......................................

จำกสถำบันกำรศึกษำ...................................................... ประเทศ....................... เมื่อวันที่....................

2. มีวุฒิปริญญำโท ..................................................วิชำเอก/สำขำ/โปรแกรมวิชำ.......................................
จำกสถำบันกำรศึกษำ...................................................... ประเทศ....................... เมื่อวันที่....................

3. มีวุฒิปริญญำเอก ..................................................วิชำเอก/สำขำ/โปรแกรมวิชำ......................................
จำกสถำบันกำรศึกษำ...................................................... ประเทศ....................... เมื่อวันที่....................

3. ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพผู้บริหารสถานศึกษา เลขที่..... ออกให้เมื่อวันที่.... วัน/เดือน/ปี ที่หมดอำยุ........

4. การพัฒนางานตามข้อตกลง (PA) ในช่วงระยะเวลาย้อนหลัง 3 รอบการประเมิน

4.1 ภาระงานตามที่ ก.ค.ศ. ก าหนด

 เต็มเวลำ
 ไม่เต็มเวลำ

โดยภำระงำนด้ำนกำรบริหำรวิชำกำรและควำมเป็นผู้น ำทำงวิชำกำร มีกำรปฏิบัติกำรสอนไม่ต่ ำกว่ำ…………

ชั่วโมง/สัปดำห์ (ต ำแหน่งผู้อ ำนวยกำรสถำนศึกษำ ไม่ต่ ำกว่ำ 5 ชั่วโมง/สัปดำห์ และรองผู้อ ำนวยกำรสถำนศึกษำ
ไม่ต่ ำกว่ำ 10 ชั่วโมง/สัปดำห์) โดยมีกำรปฏิบัติกำรสอน/กำรจัดกิจกรรมกำรเรียนกำรสอนในสถำนศึกษำอย่ำงใด

อย่ำงหนึ่งหรือหลำยอย่ำง ดังนี้