Page 18 - คู่มือปฏิบัติงานวินัยข้าราชการครู และบุคลากรทางการศึกษา
P. 18
แบบ สว.4
บันทึกถอ้ ยคาของผูถ้ ูกกลา่ วหา
เรอ่ื ง กำรสอบสวน.............(ระบชุ อื่ ผูถ้ กู กลำ่ วหำ)...............ซึ่งถูกกลำ่ วหำวำ่ กระทำผิดวนิ ัยไมร่ ้ำยแรง
สอบสวนท.่ี ..........................................
วันที่..............เดอื น.......................................พ.ศ................
ข้ำพเจำ้ ................(ระบุช่ือผู้ถูกกลำ่ วหำ)...................อำย.ุ .........ปี สญั ชำต.ิ ...............ศำสนำ................
อำชีพ....................อยบู่ ้ำนเลขที่...........................ตรอก/ซอย.....................................ถนน.............................
แขวง/ตำบล............................................เขต/อำเภอ.............................จังหวดั ..................................
ข้ำพเจ้ำได้ทรำบแลว้ วำ่ ข้ำพเจ้ำเปน็ ผู้ถูกกล่ำวหำในเรื่อง...............(เรื่องที่กล่ำวหำ)............................
ตำมคำสัง่ ........(ชอ่ื หนว่ ยงำนท่อี อกคำสง่ั )...........ที่......./............เรอ่ื ง แตง่ ตง้ั คณะกรรมกำรสอบสวน ลงวันที่........
เดอื น.....................พ.ศ...............และขำ้ พเจ้ำขอให้ถ้อยคำตำมควำมสัตย์จรงิ ดังต่อไปนี้......................................
................................................................................................. ............................................................................
ข้ำพเจ้ำขอรบั รองว่ำ คณะกรรมกำรสอบสวนมิได้กระทำกำรลอ่ ลวง ขู่เข็ญ ใหส้ ัญญำ หรือ กระทำกำรใด
เพื่อจงู ใจให้ขำ้ พเจำ้ ให้ถ้อยคำอย่ำงใดๆ และข้ำพเจำ้ ได้ฟงั บันทกึ ถ้อยคำทอี่ ำ่ นใหฟ้ ัง/ได้อำ่ นบนั ทกึ ถ้อยคำเองแลว้
ขอรับรองวำ่ เป็นบนั ทึกถ้อยคำทีถ่ ูกต้อง จงึ ลงลำยมอื ชื่อไว้ตอ่ หน้ำคณะกรรมกำรสอบสวน
...............(ลำยมอื ชื่อ).............ผู้ถูกกลำ่ วหำ
(.............................................)
..............(ลำยมือชอ่ื )..............บคุ คลตำมขอ้ 11 ข้อ 28 (ถ้ำมี)
(..............................................)
..............(ลำยมือชอ่ื )...............ผู้บนั ทกึ ถ้อยคำ
(...............................................)
ขำ้ พเจำ้ ขอรบั รองวำ่ .......................(ระบุชื่อผ้ถู ูกกล่ำวหำ)......................ไดใ้ ห้ถ้อยคำและลงลำยมอื ชอ่ื
ต่อหนำ้ ข้ำพเจำ้
................(ลำยมือชอ่ื )...........................ประธำนกรรมกำร
(................................................................)
................(ลำยมือชอ่ื )...........................กรรมกำร
(.............................................................)
ฯลฯ
................(ลำยมือชื่อ)....................กรรมกำรและเลขำนุกำร
(.............................................................)
................(ลำยมือชื่อ)....................ผูช้ ว่ ยเลขำนุกำร
(.............................................................)
