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VERIFICACIÓN DE DEPENDIENTES

Si usted es un empleado nuevo DOCUMENTACIÓN PARA VERIFICAR A UN HIJO(A)
con dependientes, o si es un ◆ Hijo biológico o legalmente adoptado : Certificado de
empleado actual que agrega nuevos nacimiento emitido por el estado o por el condado
dependientes quienes no estaban que muestre el nombre del empleado o un decreto
cubiertos anteriormente en un plan de seguro médico de legal firmado. En caso de que el acta de nacimiento
la compañía, se le requerirá que presente comprobante indique el nombre de soltera de la empleada, favor de
de su elegibilidad para recibir beneficios. Nosotros proporcionar el acta de matrimonio.
utilizamos los servicios de verificación de Consova, quienes ◆ Hijastro(a): Certificado de nacimiento emitido por el
le enviarán una notificación por correo para que usted estado o por el condado que muestre el nombre de los
proporcione los documentos necesarios para verificar a padres, una copia de su Certificado de Matrimonio y
su(s) dependiente(s). una copia de declaración conjunta federal o estatal de
A continuación se muestran ejemplos de documentación impuestos (Formulario 1040 o el equivalente estatal)
que usted deberá estar preparado para presentar. durante el año fiscal en curso o del año fiscal (solo la
primera página).
Cuando usted agrega dependientes a su cobertura ◆ Nieto(a): Certificado de nacimiento emitido por el
médica por primera vez, usted será contactado para que estado o por el condado que muestre el nombre
proporcione documentación. de los padres para el hijo y el nieto y una copia de
declaración conjunta federal o estatal de impuestos
Sin no proporciona esta documentación dentro de los (Formulario 1040 o el equivalente estatal) durante el DEPENDIENTES
periodos especificados por Consova a partir de la fecha año fiscal en curso o del año fiscal anterior y una copia
en que su(s) dependiente(s) se vuelve(n) elegible(s) para de un afidávit de abuelos completado y notarizado.
obtener cobertura, resultará en que su(s) dependiente(s) ◆ Niño(a) en adopción: Carta firmada de un agente
sea(n) eliminado(s) del plan de seguro médico, de manera del servicio social confirmando que el niño ha sido
retroactiva a la fecha de entrada en vigor de los beneficios. colocado bajo su cuidado y su declaración federal o
estatal de impuestos (Formulario 1040 o el equivalente APÉNDICE - VERIFICICACIÓN DE
Al presentar la documentación requerida, usted está estatal) durante el año fiscal en curso o del año fiscal
afirmando que la condición de una persona como su anterior que muestre que ha agregado al niño como
dependiente elegible es verdadera y correcta. Al hacerlo, dependiente.
usted también reconoce que presentar una declaración ◆ Otros niños(as) dependientes:
falsa o engañosa sobre la condición de una persona como ◾ Custodia legal: Decreto firmado de un tribunal,
su dependiente elegible será considerada fraudulenta o declaración federal o estatal de impuestos (For-
tergiversación intencional. Sujeto a los reglamentos que mulario 1040 o el equivalente estatal) y compro-
se detallan más adelante en el SPD, la compañía podrá bante de residencia.
revocar la cobertura de su(s) dependiente(s) de manera ◾ Pariente biológico: Certificado de nacimiento emit-
retroactiva a la fecha en que inició la cobertura y se ido por el estado o por el condado, declaración
reserva el derecho de recuperar los gastos sufridos por federal o estatal de impuestos (Formulario 1040 o
la empresa y por el plan en relación con el dependiente el equivalente estatal) y comprobante de residen-
inelegible. cia.
◾ Pariente por matrimonio: Certificado de nacimien-
DOCUMENTACIÓN PARA VERIFICAR A UN CÓNYUGE to emitido por el estado o por el condado, copia
Se requieren dos documentos para verificar a un cónyuge: del acta de matrimonio, declaración federal o
A) Un certificado de matrimonio emitido por un estatal de impuestos (Formulario 1040 o el equiv-
estado. alente estatal) y comprobante de residencia. 32
O ◾ Niño(a) que esté sujeto a una Orden de Ma-
B) Un afidávit de concubinato notarizado (este nutención Calificada Médica: Decreto de la corte
únicamente es válido si el estado en el que usted firmado.
reside reconoce el concubinato):
NOTA: para hijos incapacitados no casados de 26 años de
Y edad o mayores, además del certificado de nacimiento,
también necesitaremos una copia de su declaración federal
A) Una declaración conjunta de impuestos (federal o o estatal de impuestos (Formulario 1040 o el equivalente
estatal) con fecha del año fiscal actual o del anterior. estatal) durante el año fiscal en curso o del año fiscal
* en caso de que presenten declaraciones por separado, donde muestre al niño(a) como dependiente (solo la
el documento fiscal deberá indicar que usted está primera página).
casado pero presentando declaraciones por separado
y deberá indicar el nombre de su cónyuge en el
formulario.
*de acuerdo con el Departamento de Rentas Internas,
la condición de declaración de Cabeza del Hogar
únicamente aplica para aquellas personas que están
o bien legalmente separadas o que ya no están casadas.
O
B) Copia de estado de cuenta de una cuenta conjunta
de cheques / ahorros con fecha dentro de los 60
días previos a la fecha de la carta de verificación de
elegibilidad del dependiente.
O
C) Copia de un estado de cuenta de hipoteca o de renta
conjunto con fecha dentro de los 60 días previos a la
fecha de la carta de verificación de elegibilidad del
dependiente.