Page 38 - 2019 Benefits Guide SPANISH

plan?

deducible?

cubiertos antes de
¿Cuál es el límite de
desembolso para este
límite de desembolso?
satisfacer el deducible?
¿Qué no se incluye en el
Preguntas Importantes
¿Existen otros deducibles
¿Cuál es el monto total del
¿Existen algunos servicios
¿Se paga menos al usar un
para servicios específicos?
proveedor dentro de la red?
Sí.
$25,400.
Respuestas
Límite Familiar.
miembro individual.

Empleado + 2 o más $4,500
por no obtener preautorización.

Builders FirstSource, Inc. : Plan PPO Estándard

En la Red: Empleado $2,250 / Empleado + 1 $3,375 /
Límite Familiar $20,950 / 3+ Personas Límite Familiar
los dependientes, el deducible de la familia debe estar
cubierto antes de que los beneficios paguen a cualquier
Familiar $10,475 / 3+ Personas Límite Familiar $12,700.
para obtener una lista de proveedores dentro de la red.
recetados que este plan no cubre, sanciones y exclusiones
Fuera de la Red: Empleado $4,500 / Empleado + 1 $6,750 /
En la Red: $6,350 por individuo cubierto / 2 Personas Límite
Sí. Vea www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-BLUE (2583)
Primas, saldos facturados, atención médica y medicamentos
Fuera de la Red: $12,700 por individuo cubierto / 2 Personas
Deducible para medicamentos recetados: $100 por persona /
Empleado + 2 o más $9,000. Para los niveles de cobertura de
$200 Empleado +1 Límite Familiar / $300 Empleado +2 o más
benefits/.
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los Servicios Cubiertos
límite de desembolso.
Por qué es importante:

Publicado el 6 de abril de 2016
antes que el plan comience a pagar.
desembolso general familiar sea cubierto.

de los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará por separado.
específico antes de que este plan comience a pagar estos servicios.
Números de Control OMB 1545-2229, 1210-0147, y 0938-1146
otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform.com o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.
Este plan utiliza una red de proveedores. Usted pagará menos si utiliza un
la red y puede recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el
El límite de desembolso es el máximo que puede pagar durante año por los
cargo del proveedor y lo que paga su plan (factura por el saldo facturado).
ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin compartir costos y
miembros de familia en el plan, tiene que cubrir con todo el deducible familiar
al 1-800-521-2227. Para definiciones generales de términos comunes, como la cantidad permitida, la facturación del saldo, el coaseguro, el copago, el deducible, el proveedor u
Aunque usted es responsable por estos gastos, no se toman en cuenta para el
monto del deducible. Sin embargo, puede aplicar un copago o coseguro. Por
Generalmente, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el
preventivos cubiertos en https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-
tendrán que satisfacer sus propios límites de desembolso hasta que el límite de
Usted debe pagar todos los costos de estos servicios hasta el monto deducible
monto deducible antes de que este plan comience a pagar. Si usted tiene otros
antes de cumplir con su deducible. Usted puede ver un listado de los servicios
Esto es sólo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos completos de la cobertura, visite www.bcbstx.com o llame
proveedor en la red del plan. Usted pagará más si usa un proveedor fuera de
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Cobertura para: Todo Nivel de Cobertura| Tipo de Plan: Médico PPO & Recetas
Período de cobertura: 1/1/2019-12/31/2019
servicios cubiertos. Si usted tiene otros miembros de la familia en este plan, ellos
El documento de Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo
Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no ha cumplido con el