Page 3 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

Puntos clave

La fusión incompleta de los conductos pancreáticos dorsal y ventral medad que la tomografía computarizada y es útil para descu-
originan el páncreas dividido, pero puede haber muchas anoma- brir un cáncer insospechado o de evolución lenta, lo cual
lías ductales. La colangiopancreatografía por resonancia magné- puede ocurrir hasta en 10% de los pacientes.
tica y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica permiten 5 El nido de la inflamación en la pancreatitis crónica por cualquier
identificar estas anomalías y es importante aclarar el patrón ductal causa es la cabeza de la glándula. Por lo tanto, las estrategias
del páncreas antes de intentar una intervención. terapéuticas que corrigen la enfermedad en la cabeza pancreá-
1 Las anomalías anatómicas en la posición de la arteria hepática dere- tica tienen los mejores resultados a largo plazo. El procedi-
cha se presentan en 15% de los pacientes y es necesario identificarla miento de Whipple, el procedimiento de Beger y el de Frey, con
antes de una intervención quirúrgica para evitar lesionarla, inadver- o sin drenaje del conducto longitudinal, son las mejores opcio-
tidamente, con lo cual se presentaría necrosis hepática. Las posicio- nes quirúrgicas, ya que las tres técnicas eliminan toda o la
nes anatómicas anómalas de la arteria hepática también pueden mayor parte de la enfermedad en la cabeza del páncreas.
causar isquemia hepática durante la disección del hilio hepático. Las 6 La lesión precursora que tal vez conduzca a la mayor parte de
imágenes por tomografía computarizada con múltiples detectores los adenocarcinomas ductulares es la hiperplasia/displasia
con “cortes delgados” casi siempre permiten la identificación de epitelial ductal descrita por el sistema de clasificación de neo-
patrones arteriales y venosos relevantes alrededor del páncreas. plasia intraepitelial pancreática. Las lesiones 2 y 3 de neoplasia
2 Sin importar la causa, es fundamental el tratamiento adecuado de intraepitelial pancreática pueden acompañarse de otros cam-
la fase temprana de la pancreatitis, con el fin de obtener un resul- bios inespecíficos en la morfología pancreática que se obser-
tado exitoso. La reanimación intensiva con líquidos y la alimen- van en los estudios de imagen, aunque también es posible que
tación entérica temprana reducen el riesgo de complicaciones. Ya sólo se encuentren en el estudio histológico. Los márgenes
no se considera apropiado “poner en reposo al páncreas” si el de resección de las neoplasias pancreáticas deben examinarse
paciente tolera la alimentación entérica. en busca de patrones de estadio avanzado de neoplasia
3 La intervención quirúrgica en la pancreatitis se reserva sólo para intraepitelial pancreática de hiperplasia ductal para asegurar
pacientes con colecciones infectadas o necrosis infectada, o bien que la resección fue adecuada.
para aliviar un cálculo biliar impactado en la ampolla de Vater, 7 Las neoplasias mucinosas papilares intraductales son peque-
siempre que no se cuente con tratamientos endoscópicos o radioló- ños adenomas macroscópicos polipoides o parecidos a placas
gicos o que no se obtengan resultados exitosos. Por lo general, la que se desarrollan en el conducto pancreático principal o en
infección se confirma por un patrón de aire en el retroperitoneo en los conductos colaterales y secretan mucina. A menudo son
la imagen de tomografía computarizada o por documentación de asintomáticas, pero generan pequeñas colecciones quísticas de
bacterias con tinción de Gram o cultivo del material aspirado con moco características o dilatación difusa del conducto pancreá-
aguja fina de una colección líquida con sospecha de infección. La tico principal con moco. Estas lesiones premalignas pueden
aspiración con aguja fina de colecciones líquidas sospechosas no ser multifocales o únicas y a veces evolucionan hasta adeno-
debe convertirse en drenaje percutáneo, a menos que se confirme carcinoma invasor con un patrón similar al de otras lesiones
la infección y se haya tomado la decisión por consenso de que el polipoides adenomatosas del tubo digestivo. Se diagnostican
drenaje percutáneo es apropiado para ese paciente en particular. cada vez con más frecuencia y en algunos centros hospitalarios
4 La apariencia de la pancreatitis crónica en la tomografía compu- representan más de una tercera parte de las resecciones pan-
tarizada es muy variable y casi siempre se requieren múltiples creáticas. Las neoplasias mucinosas papilares intraductales
estudios diagnósticos para establecer la extensión de la enfermedad. del conducto principal son una indicación para resección;
La pancreatitis calcificada no es marcador sólo de la pancreatitis los tumores mucinosos papilares intraductales en conductos
alcohólica y pocas veces indica pancreatitis autoinmunitaria. La colaterales tienen menor incidencia de malignidad y a veces se
ecografía endoscópica permite una mejor valoración de la enfer- vigilan con estudios de imagen periódicos.

veces se fusiona la vena mesentérica inferior con la vena mesenté- adelante de la arteria y vena esplénicas. La vena sigue en un surco
rica superior o bien con la unión venosa mesentérica superior porta en la parte posterior del páncreas y recibe múltiples ramas veno-
para formar una trifurcación (fig. 33-2). La arteria mesentérica sas frágiles del parénquima pancreático. La arteria esplénica sigue
superior se halla paralela a la vena mesentérica superior y justo a la un trayecto paralelo justo arriba de la vena a lo largo del borde
izquierda de ella. El proceso unciforme (gancho del páncreas) y posterosuperior del cuerpo y la cola del páncreas. La superficie
la cabeza del páncreas envuelven el lado derecho de la vena porta anterior del cuerpo del páncreas posee un recubrimiento de perito-
y terminan en la parte posterior cerca del espacio entre la vena neo. Cuando se corta el epiplón gastrocólico, es posible observar
mesentérica superior y la arteria mesentérica superior. Las ramas el cuerpo y la cola a lo largo del piso de la transcavidad de los
venosas que drenan la cabeza y el proceso unciforme del páncreas epiplones, justo atrás del estómago.
penetran junto con los lados derecho y posterior de la vena porta. En esta área se desarrollan a menudo seudoquistes pan-
No suele haber tributarias venosas anteriores y durante una resec- creáticos y la superficie posterior del estómago puede formar
ción pancreática es posible desarrollar un plano de disección entre la pared anterior del seudoquiste y permitir que se drene hacia
el cuello del páncreas y las venas porta y mesentérica superior, a el estómago. La base del mesocolon transverso se inserta en el
menos que el tumor invada la vena en la parte anterior. El colé- borde inferior del cuerpo y la cola del páncreas. Con frecuencia,
doco sigue en un surco profundo sobre la superficie posterior de la el mesocolon transverso forma la pared inferior de seudoquistes o
cabeza del páncreas hasta que pasa a través del parénquima pan- procesos inflamatorios pancreáticos y posibilita el drenaje quirúr-
creático para unirse con el conducto pancreático principal en la gico a través de él. El cuerpo del páncreas recubre la aorta en el
1342 ampolla de Vater. El cuerpo y la cola del páncreas se ubican justo origen de la arteria mesentérica superior. El cuello del páncreas se

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