Page 5 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1344 Papila Conducto biliar
menor o
Yema dorsal accesoria
Primordio dorsal 60%
Conducto
de Santorini
Papila Fusión de los
Conducto Primordio ventral mayor dos conductos
de Wirsung
Yema hepática
Yema ventral
Conducto
accesorio ciego Papila menor
30% 10%

parTe ii
Figura 33-3. Embriología del páncreas y variaciones del conducto. El conducto de Wirsung proveniente de la yema ventral se une al conducto
biliar, en tanto que el conducto de Santorini de la yema dorsal, más grande, se conecta con el duodeno. Con la rotación del intestino, en casi todos
los casos se fusionan los dos conductos de tal manera que la mayor parte del páncreas drena a través del conducto de Wirsung a la papila mayor.
El conducto de Santorini puede persistir como un conducto accesorio ciego o drenar a través de la papila menor. En una minoría de los pacientes
permanecen separados los conductos y casi todo el páncreas drena a través del conducto de Santorini, un estado que se denomina páncreas dividido.

Anatomía del conducto pancreático El conducto pancreático principal posee sólo 2 a 3 mm de diá-
Para reconocer las variaciones anatómicas comunes del conducto metro y sigue un trayecto en la parte media entre los bordes supe-
pancreático es necesario conocer la embriología. El páncreas se rior e inferior del páncreas, por lo regular más cerca de la superficie
forma por la fusión de una yema ventral y otra dorsal (fig. 33-3). El posterior. La presión dentro del conducto pancreático es casi el
ConsideraCiones espeCífiCas
conducto proveniente de la yema ventral más pequeña, que surge doble de la del colédoco y se piensa que ello impide el reflujo de
del divertículo hepático, se conecta directamente con el colédoco. bilis hacia el primero. El conducto pancreático principal se une con
El conducto de la yema dorsal más grande, que proviene del duo- el colédoco y desemboca en la ampolla de Vater o papila mayor,
deno, drena en este último. El conducto del primordio ventral se que se localiza en la superficie interna de la segunda porción del
convierte en el conducto de Wirsung y el del primordio dorsal duodeno. Fibras musculares alrededor de la ampolla forman el
forma el conducto de Santorini. Con la rotación intestinal, el pri- esfínter de Oddi, que controla el flujo de secreciones pancreáticas
mordio ventral gira a la derecha y alrededor del lado posterior del y biliares al duodeno. Factores neurales y hormonales complejos
duodeno para fusionarse con la yema dorsal. El primordio ventral regulan la contracción y relajación del esfínter. Cuando el con-
se transforma en la porción inferior de la cabeza del páncreas y ducto pancreático accesorio o conducto menor desemboca en el
el proceso unciforme, en tanto que el dorsal forma el cuerpo y la duodeno, es posible identificar una papila menor de unos 2 cm en
cabeza del páncreas. Los conductos de cada primordio se fusionan un punto proximal respecto de la ampolla de Vater.
entre sí en la cabeza del páncreas de tal manera que casi todo el
páncreas drena a través del conducto de Wirsung o conducto pan- Anatomía vascular y linfática
creático principal, en el conducto común formado por el conducto La irrigación del páncreas procede de múltiples ramas de las arte-
biliar y el conducto pancreático. La longitud del conducto común rias celiaca y mesentérica superior (fig. 33-4). La arteria hepática
es variable. En casi una tercera parte de los pacientes los dos con- común da origen a la arteria gastroduodenal antes de continuar
ductos permanecen separados hasta el final de la papila; en otro hacia el hilio hepático como arteria hepática propia. La arteria
tercio se unen los dos conductos al final de la papila y en el tercio gástrica derecha nace de la arteria gastroduodenal, justo por arriba
restante se encuentra un conducto común verdadero de varios milí- del duodeno. La arteria gastroduodenal trascurre hacia abajo, ante-
metros de largo. Por lo general, el conducto del primordio dorsal, rior al cuello del páncreas y por detrás del bulbo duodenal. Una
el conducto de Santorini, persiste como un conducto pancreático úlcera posterior en el bulbo duodenal puede erosionar la arteria
menor y en ocasiones drena de manera directa en el duodeno a gastroduodenal en este sitio. En el borde inferior del duodeno,
través de la papila menor justo en un plano proximal respecto de la la arteria gastroduodenal emite la arteria gastroepiploica derecha
papila mayor. En casi 30% de los individuos, el conducto de y luego continúa como la arteria pancreaticoduodenal superior
Santorini termina como un conducto accesorio ciego y no desem- anterior, que se ramifica en las arterias pancreaticoduodenales
1 boca en el duodeno. En 10% de las personas los conductos de superiores anterior y posterior. A su paso por la superficie poste-
1
rior del cuello del páncreas, la arteria mesentérica superior crea la
Wirsung y Santorini no se fusionan. Esto tiene como resul-
tado que la mayor parte del páncreas drene a través del conducto de arteria pancreaticoduodenal inferior en el borde inferior del cuello
Santorini y de la papila menor, mientras que la porción inferior del páncreas. Este vaso se divide pronto en las arterias pancrea-
de la cabeza del páncreas y el proceso unciforme lo hacen por el ticoduodenales inferiores, anterior y posterior. Las arterias pan-
conducto de Wirsung y la papila mayor. Esta variante anatómica creaticoduodenales superior e inferior se unen entre sí dentro del
normal, que se observa en uno de cada 10 pacientes, se denomina parénquima de las superficies anterior y posterior de la cabeza
páncreas dividido (fig. 33-3). En una pequeña proporción de estos del páncreas a lo largo de la parte interna de la arcada duode-
casos, la papila menor puede ser inadecuada para controlar el flujo nal para formar arcadas que emiten múltiples ramificaciones al
de jugos pancreáticos de la mayor parte de la glándula. Dicha obs- duodeno y la cabeza del páncreas. Por consiguiente, es imposible
trucción relativa del flujo de salida puede provocar pancreatitis y extirpar la cabeza del páncreas sin desvascularizar el duodeno, a
algunas veces se trata mediante esfinteroplastia de la papila menor. menos que se conserve un reborde de páncreas que contiene la

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