Page 72 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

pero la esplenectomía asegura la extirpación del lecho ganglionar pueden mantenerse en observación con imágenes anuales. Las 1411
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que podría estar afectado. Es muy importante no romper el quiste lesiones de 1-2 cm deben valorarse con EUS-FNA para descartar
durante la resección, el tumor debe extirparse intacto, sin fragmen- características de alto riesgo, como nódulos murales, dilatación del
tarlo. Por lo tanto, la laparoscopia no es adecuada para las lesiones conducto principal, citología positiva o CEA > 200 en el líquido de
grandes. Las MCN extirpadas por completo sin atipia casi siem- quiste. En ausencia de estos rasgos, es adecuado continuar la obser-
pre se curan, sobre todo si son pequeñas (< 3 cm). Incluso los vación con imágenes periódicas (1 a 2 cm, cada seis a 12 meses; 2 a
pacientes con displasia moderada o carcinoma in situ, por lo gene- 3 cm, cada tres a seis meses). Las IPMN en un conducto secundario
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ral se curan con la resección completa. En presencia de carcinoma > 3 cm deben extirparse.
invasor, el cistadenocarcinoma mucinoso, el pronóstico es terrible, El tratamiento quirúrgico de las IPMN se complica por el
similar al adenocarcinoma ductal típico del páncreas. hecho de que la lesión misma es pequeña y los estudios preopera-
Neoplasia mucinosa papilar intraductal. Las neoplasias mucino- torios de imagen muestran un conducto pancreático dilatado, pero
sas papilares intraductales (IPMN, intraductal papillary mucinous no siempre una tumoración. El moco puede dilatar el conducto en
neoplasms) casi siempre ocurren en la cabeza del páncreas y surgen la parte proximal y distal a la lesión. Además, estos tumores pue- caPÍTULO 33
dentro de sus conductos. El epitelio ductal forma una proyección den diseminarse en forma microscópica por el conducto y existen
papilar en el conducto y la producción de mucina produce dila- áreas respetadas de conducto normal entre las partes afectadas. Por
lo tanto, es útil obtener imágenes preoperatorias minuciosas que
8 tación quística intraluminal de los conductos pancreáticos incluyen EUS, MRCP o ERCP y a veces ductoscopia pancreática,
(fig. 33-77). Los estudios de imagen demuestran dilatación
difusa del conducto pancreático y el parénquima pancreático a la cual también puede repetirse durante la operación (fig. 33-78).
menudo es atrófico por la obstrucción crónica del conducto. Sin El cirujano necesita estar preparado para ampliar la resección, si es Páncreas
embargo, no existen las características típicas de la pancreatitis necesario, con base en los hallazgos transoperatorios y el corte por
crónica, como la calcificación y la apariencia en forma de rosa- congelamiento del margen. La extensión de la resección al punto de
rio del conducto. En la ERCP es posible ver la mucina que sobre- la pancreatectomía total es causa de controversia por la morbilidad
sale de la ampolla de Vater, la llamada lesión en ojo de pescado, de esta operación. Como las MCN, las IPMN requieren examen
diagnóstica de IPMN (fig. 33-78). Los reportes iniciales sugerían histológico cuidadoso de toda la pieza en busca de un componente
predominio en los varones, pero las series más recientes indican invasor, que existe en 35 a 40% de los casos.
igual distribución. Por lo general, los pacientes están en la séptima La supervivencia de los pacientes con IPMN, incluso cuando
u octava década de la vida y se presentan con dolor abdominal es maligna e invasora, puede ser bastante buena. Como con la
o pancreatitis recurrente, considerada consecuencia de la obs- MCN, los pacientes con tumores limítrofes o carcinoma in situ
trucción del conducto pancreático por la mucina espesa. Algunos casi siempre se curan. En caso de IPMN con carcinoma invasor, la
pacientes (5 a 10%) tienen esteatorrea, diabetes y pérdida de peso supervivencia a los cinco y 10 años es de 60 y 50%, mucho mejor
por insuficiencia pancreática. Algunas IPMN afectan sobre todo que para el adenocarcinoma pancreático típico.
el conducto pancreático principal, mientras que otras afectan los Por esta razón, si hay recurrencia en el páncreas restante, está
conductos colaterales (fig. 33-79). Existe transformación maligna indicada la resección adicional porque varias series mostraron que
en IPMN del conducto principal en 57 a 92% de los casos; todas las algunos de estos casos son salvables. Los pacientes con IPMN tam-
IPMN del conducto principal deben extirparse en los individuos bién tienen riesgo de otras neoplasias malignas y deben someterse
elegibles para intervención quirúrgica y que se encuentren en bue- a colonoscopia y vigilancia estrecha.
nas condiciones. Las IPMN de tipo conducto colateral a menudo
se encuentran en el proceso unciforme, a veces son asintomáticas y Tumor sólido seudopapilar. Los tumores sólidos seudopapilares
sufren transformación maligna con menor frecuencia (6-46%). Las son raros y casi siempre ocurren en mujeres jóvenes. Los nombres
IPMN de un conducto secundario asintomáticas menores de 1 cm previos para esta entidad incluyen tumor sólido y quístico; sólido
y papilar; quístico y papilar y quístico-papilar. Por lo general,
están bien circunscritos en la CT (fig. 33-80). Los quistes no son
verdaderos quistes recubiertos con epitelio, sino que representan
un proceso necrótico degenerativo. La imagen histológica puede
ser similar a los tumores neuroendocrinos, pero no tienen tinción
positiva para marcadores neuroendocrinos, como la cromogranina.
La mayor parte de los casos se cura con la resección, pero hay
informes de metástasis hepática y peritoneal.

Otras neoplasias quísticas. Pocas veces, un adenocarcinoma
ductal típico del páncreas sufre degeneración mixta por necrosis
central. En ocasiones, esto dificulta el diagnóstico preoperatorio
apropiado y debe tenerse presente cuando se decida vigilar en
forma conservadora una neoplasia pancreática quística. Es más
frecuente (5 a 10%) que los tumores neuroendocrinos del páncreas
contengan quistes. Estos quistes están llenos con líquido serosan-
guinolento, en lugar de restos necróticos. Los quistes linfoepite-
liales del páncreas casi siempre se desarrollan en varones en la
quinta a sexta décadas de la vida. Estas lesiones benignas pueden
Figura 33-77. Imagen histológica de neoplasia mucinosa papilar ser uniloculares o multiloculares y su tamaño es muy variable. El
intraductal. Las proyecciones papilares del epitelio ductal semejan la contenido de los quistes también es variable; puede ser un líquido
morfología vellosa y contienen vesículas llenas de mucina. (Tomada ligero seroso o material caseoso, si hay aumento en la síntesis de
con autorización de Asiyanbola B, Andersen DK: IPMN. Editorial queratina. Una cantidad considerable de pacientes con síndrome
Update. Access Surgery, McGraw-Hill, 2008. Copyright © The de von Hippel-Lindau desarrolla quistes pancreáticos que parecen
McGraw-Hill Companies, Inc.) cistadenomas serosos. Puede haber múltiples lesiones dispersas por

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