Page 67 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1406 sis y sonda de gastrostomía para alimentación se ha vuelto menos uso habitual de octreótido, mientras que estudios estadounidenses
frecuente; la mayoría de los cirujanos usa estas sondas en forma concluyen que el octreótido es inútil. Los estudios europeos demos-
selectiva. Las sondas de gastrostomía pueden reducir el tiempo de traron una disminución significativa en el índice de fístulas pan-
hospitalización en personas con gastroparesia. Desde luego, las creáticas posoperatorias con la inyección profiláctica preoperatoria
sondas de yeyunoanastomosis no son inocuas y pueden propiciar de octreótido. 318-320 Sin embargo, estudios prospectivos recientes
fugas y obstrucción intestinal. No obstante, la nutrición parenteral con asignación al azar en Estados Unidos mostraron que el octreó-
se acompaña asimismo de complicaciones de importancia, como tido no previene la fístula pancreática posoperatoria cuando se usa
infección del catéter, pérdida de la integridad de la mucosa del después de la resección pancreática. 321-325 No obstante, un análi-
intestino y disfunción hepática. sis por subgrupos realizado por Suc et al. sugirió que el uso de
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Dada la elevada incidencia de invasión retroperitoneal directa octreótido aportaba un beneficio en un grupo de pacientes con alto
y metástasis a ganglios linfáticos regionales que se encuentra riesgo que se sometían a pancreaticoduodenectomía, con con-
durante la operación, se ha aducido que es necesario ampliar el ducto pancreático < 3 cm. Algunos estudios sugieren un índice más
margen de la resección del cáncer pancreático para incluir una lin- alto de complicaciones 321,323 en pacientes que reciben octreótido,
fadenectomía regional radical y resección de áreas de posible inva- aunque la diferencia no fue significativa desde el punto de vista
sión retroperitoneal. La “pancreaticoduodenectomía radical” incluye estadístico, mientras que otros publicaron un índice de compli-
extensión de la resección pancreática hasta la mitad del cuerpo del caciones mucho menor con el uso de octreótido. 319,320 Por último,
parTe ii
páncreas, resección segmentaria de la vena porta, si es necesario, todavía no se conocen con certeza la dosis óptima, vía (IV o subcu-
resección de tejido retroperitoneal del área perinéfrica derecha y tánea) y momento (preoperatorio, transoperatorio o posoperatorio)
linfadenectomía hasta la región del plexo celiaco. Cuando estas para administrar el octreótido.
técnicas las llevan a cabo cirujanos con experiencia, se acompañan Se han descrito muchas modificaciones técnicas a la pancrea-
de una hemorragia mayor pero sin incremento de la mortalidad; sin ticoduodenectomía. Sin embargo, más de 70 variaciones técnicas a
embargo, aún no se ha demostrado una mejoría de la supervivencia. la anastomosis pancreatoentérica no han demostrado un método
Antes se consideró también la pancreatectomía total. Aunque se objetivo para disminuir de manera consistente el índice de fístulas,
eliminan los escapes pancreáticos, la morbilidad mayor por dia- que varía entre 0 y 40%, según la definición de fístula. 321,322,327-335
betes frágil e insuficiencia exocrina sobrepasa cualquier beneficio Yeo comparó la incidencia de fístula pancreática en pacientes que
teórico. se sometieron a pancreaticoduodenectomía con reconstrucción
El cáncer pancreático puede recidivar de manera local des- mediante pacreaticogastrostomía o pancreaticoyeyunostomía.
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pués de la pancreaticoduodenectomía. La radioterapia transopera- No hubo una diferencia significativa entre las dos técnicas con
toria (IORT, intraoperative radiotherapy) proporciona una dosis respecto a la incidencia de fístula pancreática. Un metaanálisis
terapéutica completa de radiación del lecho quirúrgico durante la reciente resumió resultado de 16 estudios que compararon la pan-
ConsideraCiones espeCífiCas
resección. Se reduce al mínimo la radiación a las áreas normales creaticogastrostomía con la pancreaticoyeyunostomía. Todos los
circundantes, pero la radiación se administra en una sección, por lo estudios clínicos de observación informaron la superioridad de
general durante 15 minutos, en lugar de dosis fraccionadas con el la pancreaticogastrostomía sobre la pancreaticoyeyunostomía, lo
tiempo. La IORT se aplica mejor en un quirófano especial prote- más probable es que se debiera a tendencias de publicación. En
gido, en lugar de transportar al paciente a mitad de una operación contraste, todos los estudios prospectivos con asignación al azar
que en sí es prolongada y complicada. La IORT mejora el control no demostraron ventaja de alguna técnica en particular, lo que
local y palia los síntomas después de la pancreaticoduodenectomía. sugiere que ambas técnicas proporcionan resultados con eficacia
Sin embargo, aún no se demuestra que sea superior a la radioterapia semejante. 336
estándar con haz externo y se requieren más estudios con asigna- Otras opciones a considerar cuando se realiza la anastomosis
ción al azar para determinar la forma en que podría utilizarse esta pancreática son las técnicas de anastomosis conducto a mucosa
modalidad. 315 en comparación con la invaginación. Muchos cirujanos eligen la
Complicaciones de la pancreaticoduodenectomía. La tasa de técnica al momento de la operación, según el tamaño del con-
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mortalidad quirúrgica por pancreaticoduodenectomía disminuyó a ducto pancreático y la textura del páncreas. La anastomosis
< 5% en centros de “gran volumen” (en los que se practican más de conducto a mucosa conlleva un bajo índice de fístula pancreá-
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15 casos al año), lo que sugiere que los pacientes de áreas rurales tica en pacientes con conducto pancreático grande y páncreas
se beneficiarían si se enviaran a centros urbanos grandes. 316,317 Las fibrótico. Sin embargo, la técnica de invaginación terminoterminal
causas más comunes de muerte son infecciones, hemorragia y fenó- puede ser más segura en pacientes con un conducto pequeño y
menos cardiovasculares. Por desgracia, aún son muy comunes las páncreas blando.
complicaciones posoperatorias e incluyen retraso del vaciamiento Aunque hay pocas pruebas convincentes para el uso de una
gástrico, fístula pancreática y hemorragia. endoprótesis en el conducto pancreático, sus defensores sugieren
Es frecuente el retraso del vaciamiento gástrico después de que su uso podría detener una fuga pancreática y ayudaría con la
una pancreaticoduodenectomía, el cual se trata de manera conser- precisión técnica. 339,340 Tanto las endoprótesis internas como las
vadora siempre y cuando se descarte obstrucción pilórica con externas disminuyen la incidencia de fístula pancreática en algunos
un estudio con medio de contraste. La eritromicina IV es útil en estudios clínicos. 338
la fase aguda, pero el problema casi siempre se resuelve con el Algunos estudios 333,341 sugieren que la anastomosis pancrea-
tiempo. ticoentérica en Y de Roux podría acompañarse de un índice más
Se ha puesto mucha atención en la prevención de la fístula bajo de fístula pancreática posoperatoria. La lógica que respalda
pancreática después de la resección del páncreas. Se han valo- esta modificación técnica es que el uso de extremos separados de la
rado modificaciones en la técnica de anastomosis (terminolateral Y de Roux para las secreciones biliar y pancreática podría proteger
o terminoterminal, de conducto a mucosa o invaginada); el uso la anastomosis pancreática de las enzimas pancreáticas activadas.
de yeyuno o estómago para el drenaje; uso de endoprótesis en el También se ha valorado la omisión de la anastomosis pan-
conducto pancreático; uso de octreótido y varios selladores. El creática mediante la ligadura u oclusión de conductos como técnica
octreótido, un análogo sintético de la somatostatina con semivida potencial para disminuir el índice de fístula pancreática posoperato-
más larga, se valoró como tratamiento farmacológico para reducir ria. La oclusión ductal con neopreno o prolamina, que son pega-
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la secreción pancreática y el índice de fístulas pancreáticas después mentos no reabsorbibles, se abandonó por la atrofia pancreática
de la resección de esta glándula. Los estudios europeos sugieren el y la pérdida de la función exocrina. Otro estudio de Tran et al.
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