Page 69 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1408 con haz externo, casi siempre se aplica gemcitabina en forma sema- 10 años cercana a 35%, que es un pronóstico mucho mejor que
nal por seis semanas. Durante este tiempo, los pacientes se vigilan el de pacientes con adenocarcinoma pancreático. La diferencia
mediante exploraciones físicas y pruebas de laboratorio frecuentes, en la supervivencia no se explica del todo por la presentación
incluido CA19-9. Casi siempre se solicitan imágenes por CT des- más temprana y la menor incidencia de metástasis ganglionares.
pués de completar un ciclo de quimioterapia o cuando el aumento Es probable que haya diferencias biológicas, en especial mole-
de CA19-9 o los síntomas nuevos sugieren recurrencia. El trata- culares, entre el adenocarcinoma ampollar y el pancreático. Los
miento quirúrgico para la enfermedad recurrente casi siempre se cánceres ampollares de tipo intestinal tienen menor incidencia
reserva para pacientes que se mantienen como elegibles para ciru- de expresión excesiva de EGFr y p53 mutante, así como menos
gía que desarrollan obstrucción pilórica o intestinal. mutaciones activadoras de K-ras. Estos tumores tienen mayor

Tratamiento a futuro. El avance más necesario en el tratamiento probabilidad de tener cambios genéticos similares a los del cán-
para el cáncer pancreático es la capacidad para diagnosticar la cer colónico, como inestabilidad microsatélite y mutaciones de
enfermedad en etapas más tempranas. Los avances recientes en la poliposis adenomatosa del colon.
la genómica y proteómica que emplean técnicas de secuenciación Tratamiento de los adenomas periampollares. Los tumores
de alto rendimiento y las metodologías de expresión global hacen
esto posible. También se investiga la terapia génica con distintas benignos como los adenomas ampollares también pueden origi-
narse en la ampolla. La exactitud de la biopsia endoscópica para
parTe ii
estrategias, incluida la inmunoterapia génica, reemplazo de la fun- distinguir el cáncer ampollar del adenoma benigno es baja, los
ción de genes supresores tumorales, desactivación de oncogenes y índices de resultados falsos negativos varían de 25 a 56%, incluso
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tratamiento con genes suicidas. Con la inmunoterapia génica, el
objetivo es ayudar al sistema inmunitario a reconocer las células si se realiza esfinterotomía antes de la biopsia. Sin embargo, los
adenomas vellosos benignos de la región ampollar pueden some-
cancerosas. Las células cancerosas se fuerzan a expresar antígenos
tumorales específicos y citocinas que activan al sistema inmuni- terse a extirpación local. Esta técnica es aplicable sólo a tumores
tario y podrían tener efectos antitumorales. Como el cáncer pan- pequeños (alrededor de 2 cm o menos) sin datos de malignidad
creático es una enfermedad con múltiples alteraciones génicas, en la biopsia. La EUS ayuda a determinar con exactitud si hay
los genes supresores tumorales desactivados se reemplazan y los invasión de la pared duodenal. En ausencia de invasión, los ade-
nomas son susceptibles de ablación endoscópica o transduodenal.
oncogenes mutados se desactivan con terapia génica. En la tera-
pia con genes suicidas, se introduce un transgén que convierte un Se practica duodenotomía longitudinal y el tumor se extirpa con
un margen de 2 a 3 mm de mucosa duodenal normal. En algunos
fármaco inactivo no tóxico en un agente citotóxico activo. El sis-
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tema timidina cinasa del herpesvirus simple es el más estudiado. centros, los adenomas periampollares pequeños también pueden
ConsideraCiones espeCífiCas
Existen varios sistemas de aplicación, incluidos vectores víri- extirparse por vía endoscópica. Un diagnóstico preoperatorio
cos, liposomas y DNA conjugado con proteína. Con cada una de de cáncer es una contraindicación para ablación transduodenal
estas estrategias y sistemas de administración, sería muy desea- y debe practicarse una pancreaticoduodenectomía. Asimismo, si
ble la aplicación específica a las células tumorales, pero todavía el examen anatomopatológico final de un tumor local extirpado
falta descubrir los promotores tumorales específicos efectivos. Las revela cáncer invasor, debe regresarse al paciente al quirófano
vacunas e inmunoterapia contra el cáncer son intrigantes porque la para intentar una pancreaticoduodenectomía. Un subgrupo impor-
tante de pacientes es el de aquellos que sufren FAP y desarrollan
inmunoterapia tiene la capacidad para dirigirse de manera especí-
fica contra las células tumorales y limita la toxicidad, comparada adenomas periampollares o duodenales. Estas lesiones tienen una
incidencia elevada de inclusión de un carcinoma y con frecuencia
con la quimioterapia. Con la secuenciación reciente del genoma
del cáncer pancreático es posible que en el futuro se identifiquen recurren a menos que se reseque la mucosa con riesgo. El proce-
dimiento de elección en individuos con FAP y lesiones periam-
posibles objetivos inmunitarios que sirvan como inmunógenos,
además de obtener información para la solución del microambiente pollares es la intervención estándar de Whipple (sin conservación
del píloro).
inmunosupresor tumoral. Se están realizando estudios clínicos para
cáncer pancreático, los cuales ofrecen esperanza de un tratamiento Neoplasias quísticas del páncreas. Cuando se presentan suje-
más significativo. tos con una lesión pancreática que contiene líquido es necesario
Cáncer ampollar y periampollar. Es necesario distinguir los
cánceres ampollares de los periampollares. La ampolla es la
unión de los conductos biliar y pancreático dentro del duodeno.
El cáncer periampollar incluye tumores que nacen de la parte
distal del colédoco, la mucosa duodenal o el páncreas adyacente
inmediato a la ampolla y ésta puede ser rebasada por cánceres que
surgen en estas áreas adyacentes, lo que hace imposible determi-
nar el sitio de origen verdadero. Por lo tanto, desde el punto de
vista clínico el cáncer periampollar es un término inespecífico
que se refiere a varios tumores que se originen en la intersección
de estos cuatro sitios. El término cáncer ampollar es más espe-
cífico y se reserva para tumores que surgen en la ampolla. Por
su localización, los cánceres ampollares casi siempre se detec-
tan relativamente pronto por la aparición de ictericia y tienen
un pronóstico más favorable. La ampolla de Vater está recubierta
por una capa epitelial que cambia del epitelio de los conductos
pancreático y biliar al epitelio mucoso duodenal. Por lo tanto,
los adenocarcinomas ampollares tienen morfología histológica
intestinal y pancreatobiliar, la primera tiene mejor pronóstico.
Los pacientes con cáncer ampollar tienen una supervivencia a Figura 33-74. Neoplasia quística mucinosa en la cola del páncreas.

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