Page 68 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

comparó la oclusión del conducto y la pancreaticoyeyunostomía; asegurar que los pacientes y sus familiares comprendan con sentido 1407
mostró que la oclusión del conducto aumenta mucho el riesgo de realista los objetivos verdaderos de la pancreaticoduodenectomía al
insuficiencia endocrina sin disminuir el índice de complicaciones inicio del cáncer pancreático.
posoperatorias. A fin de evitar la pérdida funcional a largo plazo, Quimioterapia y radiación adyuvantes (complementarias).
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se valoraron pegamentos absorbibles, como el pegamento de fibrina, Estudios pequeños de la década de 1980 sugirieron que la
para limitar la acción de las enzimas pancreáticas hasta que cica- quimioterapia adyuvante (complementaria) con 5-fluorouracilo
trice la anastomosis. El pegamento de fibrina se ha usado para la combinada con radiación mejora la supervivencia alrededor de
oclusión del conducto y también se ha aplicado en la superficie del nueve meses después de la resección pancreática por adenocarci-
muñón pancreático y el sitio de anastomosis sin mejoría clara en noma del páncreas. Sin embargo, los estudios ulteriores no com-
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el índice de fístula pancreática. Hace poco se valoró el efecto de parativos reforzaron ese concepto; los datos se habían criticado
BioGlue aplicado en la superficie de la anastomosis después del por el bajo número de pacientes y la dosis baja de la radioterapia
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procedimiento de Whipple y al muñón pancreático después de la aplicada. Además, hace poco la gemcitabina sustituyó al 5-FU
pancreatectomía en un estudio retrospectivo de cohorte. No hubo como tratamiento estándar en el cáncer pancreático, pero se cree
diferencias significativas en la incidencia o gravedad de las fístulas que es demasiado tóxica cuando se aplica con las dosis actuales de caPÍTULO 33
pancreáticas posoperatorias. 345 radiación. Sin embargo, un extenso estudio multicéntrico europeo
Si no se combina con una fuga biliar, aunque la fístula pan- concluyó que la quimiorradioterapia no era de utilidad, aunque el
creática es grave, casi siempre puede tratarse en forma conserva- estudio sugirió la posibilidad de que la quimioterapia sola pudiera
dora. En cerca de 95% de los casos no está indicada una nueva aportar un beneficio para la supervivencia. A diferencia de ese
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intervención quirúrgica; el drenaje prolongado con sondas situadas estudio, la Virginia Mason Clinic publicó resultados notables del
en el procedimiento original o por vía percutánea después de la tratamiento adyuvante con la combinación de 5-FU, cisplatino, Páncreas
resección conduce al cierre espontáneo de la fístula. 346 interferón-α y radiación de haz externo. Aunque la toxicidad es alta
En la etapa intraoperatoria o posoperatoria puede sobrevenir (toxicidad gastrointestinal en 42% de los hospitalizados), los resul-
una hemorragia. De manera característica, la hemorragia intraope- tados alentadores impulsaron estudios confirmatorios más grandes.
ratoria se presenta durante la disección de la vena porta. Es posible Por desgracia, uno de tales estudios se interrumpió a causa de los
que ocurra una laceración notoria de la vena porta en cualquier efectos tóxicos y este protocolo no ha tenido aceptación amplia.
momento de la intervención en el cual aún no se expone este vaso. Los resultados con FOLFIRINOX en presencia de enfermedad
En tal situación es posible controlar de forma temporal la hemo- metastásica han alentado a algunos oncólogos, a pesar de la falta de
rragia al comprimir las venas porta y mesentérica superior contra datos, a ofrecer este tratamiento intensivo como régimen adyuvante
el tumor con la mano izquierda del cirujano atrás de la cabeza del o neoadyuvante. No obstante, en espera de más investigaciones, en
páncreas. Se requiere una ayuda experimentada para cortar el cue- Estados Unidos es típico que los pacientes con estado funcional
llo del páncreas a la izquierda de la vena porta y lograr el control aceptable reciban quimioterapia adyuvante (complementaria) des-
proximal y distal. En ocasiones es posible cerrar la vena mediante pués de la operación.
suturas con un estrechamiento mínimo. Otras veces se precisa una
resección segmentaria e interposición de un injerto (vena yugular Tratamiento neoadyuvante. El uso de la quimiorradiación antes
interna). de intentar la resección quirúrgica tiene varias ventajas posibles.
Es posible que durante el procedimiento ocurra una hemorra- Por ejemplo, evita el riesgo de retrasar el tratamiento adyuvante
gia posoperatoria por una ligadura inadecuada de cualquiera de los (complementario) por complicaciones de la intervención. El trata-
múltiples vasos sanguíneos. También puede aparecer un sangrado miento neoadyuvante (preoperatorio) también puede disminuir la
por digestión de los vasos sanguíneos retroperitoneales consecutivo carga de tumor en la operación, incrementar el índice de resecabili-
a escape biliar y pancreático combinado. Rara vez, una úlcera por dad y destruir algunas células tumorales antes de que se diseminen
estrés o después de una úlcera marginal provoca una hemorragia durante el transoperatorio. Otra ventaja potencial es que permite
de tubo digestivo. Es habitual que al realizar una pancreaticoduo- a los pacientes con enfermedad metastásica oculta evitar la mor-
denectomía por cáncer de páncreas no se lleve a cabo vagotomía, bilidad de la resección pancreática. Hasta 20% de los pacientes
sino que se administren a los pacientes inhibidores de la bomba de tratados con quimiorradiación neoadyuvante desarrollan metástasis
protones. detectada por CT para nueva estadificación y no se someten a inter-
vención quirúrgica. Esta estrategia permite separar a los pacientes
Resultado final y utilidad de la pancreaticoduodenectomía en un subgrupo con probabilidad de beneficiarse con la resección y
por cáncer. Las cifras de supervivencia indican que la pancreati- otro subgrupo en el que es improbable obtener un beneficio clínico
coduodenectomía resuelve de forma indefinida el cáncer pancreá- con la cirugía. Se ha demostrado que la quimiorradiación preope-
tico en pocos pacientes, si acaso. Las tasas de supervivencia varían ratoria no aumenta la morbilidad o mortalidad perioperatoria de la
según la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico y la pancreaticoduodenectomía. Puede decrecer incluso la incidencia
mayoría de los pacientes tiene evidencia de enfermedad local avan- de fístulas pancreáticas. Se están realizando estudios prospectivos
zada al momento de la intervención quirúrgica. El tumor tiende a con asignación al azar que investigan este concepto, pero son difí-
recurrir de modo local con enfermedad linfática retroperitoneal y ciles de completar por el elevado número de pacientes que no los
regional. Además, la mayoría de los pacientes también desarro- terminan o no reciben un ciclo completo de cualquier tratamiento.
lla metástasis hematógenas, por lo general a hígado. Son comunes Estudios recientes muestran que el tratamiento neoadyuvante se
ascitis maligna, implantes peritoneales y derrames pleurales malig- relaciona con una tasa más baja de ganglios linfáticos positivos y
nos. La mediana de supervivencia después de la pancreaticoduo- con mejor supervivencia general y debe considerarse una alterna-
denectomía es alrededor de 22 meses. Incluso los supervivientes a tiva aceptable a la cirugía seguida de tratamiento adyuvante para
largo plazo (cinco años) fallecen al final por recurrencia del cáncer el cáncer pancreático susceptible de resección. Debe alentarse a
pancreático. Aunque la pancreaticoduodenectomía puede practi- los pacientes a considerar los estudios clínicos disponibles de tra-
carse con la esperanza de la poco frecuente curación en mente, tamiento neoadyuvante para el cáncer pancreático susceptible de
la operación proporciona de manera más importante mejor palia- resección.
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ción que cualquier otro tratamiento y es la única modalidad que
ofrece alguna mejoría significativa de la supervivencia. Cuando se Vigilancia posoperatoria. La recurrencia después de la resec-
practica el procedimiento sin complicaciones mayores, se logran a ción exitosa casi siempre se manifiesta como metástasis hepática.
menudo muchos meses de paliación. El cirujano tiene el deber de Después de la quimiorradiación adyuvante con 5-FU y radiación

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