Page 89 - version 4.2

ใบยินยอม

สําหรับบดามารดา/ผูปกครอง ของผูเยาวทมอายุ 16-17 ป
ิ
ี
ี่
ั
ื
่
ิ


ชอโครงการ: การศึกษาความเปนไปไดในทางปฏิบัตของการรักษาผูปวยมาลาเรียชนิดไวแวกซข้นหายขาดอยาง
เหมาะสม ดวยยาทาฟโนควิน หรือไพรมาควิน โดยใชการตรวจวัดระดับเอนไซมจีซิกพีดีเชิงปริมาณ ประเทศไทย


ขาพเจายืนยันวาขาพเจาไดอาน (หรือเจาหนาทโครงการอานใหฟง) เอกสารขอมูลสําหรับการเขารวมใน

ี
่




ี่
โครงการฯ ของเด็ก หรือผูเยาวภายใตการดูแลของขาพเจาแลว เจาหนาทไดอธิบายใหขาพเจาทราบถึงวัตถุประสงคของ
ั
โครงการฯ ขนตอนกระบวนการ ความเสี่ยง และผลประโยชน ขาพเจาไดมโอกาสซักถาม และยืนยันวาคําตอบ และ
ี
้
คําอธิบายทั้งหมดชัดเจนเปนที่พอใจ ขาพเจามีเวลาพอเพียงในการตัดสินใจ ใหเด็กเขารวมโครงการฯ
ขาพเจายินดีอนุญาตใหเด็กของขาพเจาเขารวมในโครงการนี้ ขาพเจาอาจจะใหเด็กหยุดการเขารวมโครงการ

ื่
็
ั
ี

เมอใดกได โดยไมตองชี้แจงเหตุผล และการตดสินใจของขาพเจาท่ใหเด็กเขารวม หรือหยุดเขารวมโครงการฯ จะไมม ี
ี

์
ผลกระทบตอสิทธิ์ของขาพเจา หรือของเด็กในการไดรับบริการทางแพทยในอนาคต ตามท่ขาพเจาและเด็กมสิทธิจะ

ี
ไดรับ จากสถานบริการสาธารณสุขนี้
ขาพเจาเต็มใจอนุญาตใหผูดําเนินการศึกษาเกบรวบรวมขอมลของเด็กของขาพเจาแบบไมระบุตัวตนมา



็
ู
วิเคราะห และใชขอมลดังกลาวเพอประโยชนแกงานสาธารณสุขภายใตโครงการศกษานี้ ขอมลสวนตัวของเด็กจะถกเกบ
ื่
ู
ู
็
ึ
ู

เปนความลับ (ตามรายละเอียดในเอกสารชี้แจงขางตน)
ิ
ึ
ี

ู
่

็
ี
ี
ี
ในกรณีท่มการเจ็บปวยท่ไมคาดคด ซงเปนผลจากการเขารวมโครงการฯ เดกมสิทธิ์ไดรับการดแลรักษาตาม

ุ
ึ

มาตรฐานจากโรงพยาบาลของรัฐ ผูอปถัมภโครงการฯ และผูใหทนศกษาจะรับผิดชอบคาใชจายทงหมด (แสดงใบเสร็จ)
ั
ุ

้

่
โดยจะไมไปเพมภาระแกสิทธิ์ในการประกันสุขภาพสวนตัว สิทธิ์เบิกคารักษาพยาบาลของขาราชการของบิดามารดา
ิ



ี
็
่

หรือสิทธิบัตรประกันสุขภาพของรัฐบาลไมวาชนิดใดๆ ทีเดกอาจม ขาพเจาจะไดรับเงินชดเชยจากการขาดรายได 
เนื่องจากตองขาดงาน ในกรณีทตองเฝาดูแลเด็กในชวงทีรักษาตัวในในโรงพยาบาลและระยะพักฟน ทั้งนี้เงินชดเชยตาม

ี่
่
ุ
ิ
ั


ั

ึ
้

ความเหมาะสมขนกบรายไดรายวันตามจริงของขาพเจา และดลยพนิจของแพทยผูรักษา ในกรณีดงกลาวเด็กจะไมเสีย
สิทธิ์หรือผลประโยชนใด ๆ จากการเขารวมโครงการนี้


้
่

ขาพเจายินดีใหเด็กของขาพเจา เขารวมในโครงการนี และลงนามในใบยินยอมเพอเปนหลักฐานในความเตมใจ
ื
็
ขาพเจาจะไดรับเอกสารขอมูลการศึกษา และสําเนาใบยินยอมเพื่อเก็บรักษาไวหนึ่งชุด

ชื่อผูปวย (ผูเยาว) _________________________________________
ลายมือชื่อบิดามารดา/ผูปกครอง วันท ี่

ชื่อบิดามารดา/ผูปกครองเขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อพยานคนที่ 1 วันที่
ชื่อพยานคนที่ 1 เขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อพยานคนที่ 2 วันที่
ชื่อพยานคนที่ 2 เขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อเจาหนาที่โครงการผูขอความยินยอม วันที่
ชื่อเจาหนาที่โครงการผูขอความยินยอมเขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อผูดําเนินการศึกษา วันที่
ชื่อผูดําเนินการศึกษาเขียนตัวบรรจง
7