Page 96 - version 4.2

ใบยินยอม สําหรับเจาหนาที่สถานบริการสาธารณสุข

ชื่อโครงการ: การศึกษาความเปนไปไดในทางปฏิบัติของการรักษาผูปวยมาลาเรียชนิดไวแวกซขั้นหายขาดอยาง

เหมาะสม ดวยยาทาฟโนควิน หรือไพรมาควินโดยใชการตรวจวัดระดับเอนไซม G6PD เชิงปริมาณ ประเทศไทย

ํ

ขาพเจายืนยันวาขาพเจาไดอานเอกสารสําหรับการเขารวมโครงการฯ แลวผูดาเนินการโครงการฯได



ั
้
อธิบายใหขาพเจาทราบถึงวัตถุประสงค ขนตอนกระบวนการ ความเสี่ยงและผลประโยชน ขาพเจาไดมีโอกาส


ี่
ซักถาม และยืนยันวาคําตอบและคําอธิบายทั้งหมดชัดเจนเปนทพอใจ ขาพเจามีเวลาพอเพียงในการตัดสินใจ
ึ
ขาพเจายินดอาสาทจะเขารวมในโครงการศกษาความเปนไปไดนี ขาพเจาอาจเลือกท่จะหยุดการเขา
่
ี

ี



ี
้




รวมโครงการฯเม่อใดก็ได โดยไมตองชี้แจงเหตผล การตัดสินใจของขาพเจาทจะเขารวมหรือไมเขารวม หรือการ

ื
ี
่
ุ



หยุดเขารวม จะไมมีผลกระทบตอตําแหนง และความกาวหนาทางวิชาชีพของขาพเจาในสถานบริการสาธารณสุข


้
นี หรือในระบบของกระทรวงสาธารณสุข
ํ

ี
ั
ี
่
ขาพเจาจะทาดทสุดตามความสามารถ และจะปฏิบัติตามแนวทางของโครงการดวยความระมดระวัง







ุ
ขาพเจาจะรายงานตอผูบังคับบัญชาโดยตรงของขาพเจา และผูดําเนินโครงการฯ ถาขาพเจาพบเหตการณไมปกต ิ
ที่อาจจะเปนอันตรายตอผูปวยได ถาขาพเจาพบปญหาใดๆที่เกยวกบโครงการ ขาพเจาจะขอคําแนะนําหรือความ
ั
ี่
ชวยเหลือจากผูดําเนินการศึกษา

ขาพเจายินดอนุญาตใหผูดาเนินการศึกษาเกบรวบรวมขอมูลของขาพเจา(เชนอายุ การศกษา
ี

ึ
ํ
็

ู
ั
ั
ื

ประสบการณ) แบบไมระบุตวตนมาวิเคราะห และใชขอมลดงกลาวเพอประโยชนแกงานสาธารณสุขภายใต 

่
้
โครงการนี (ตามรายละเอียดในเอกสารชี้แจงขางตน)
ื
่
ี
ั
ื
ขาพเจายินดสมครใจทจะเขารวมโครงการ และลงลายมอชือในแบบใบยินยอมนี้เพ่อยืนยันความเต็ม
ี
่
็
้
ื

ใจของขาพเจา ขาพเจาไดรับเอกสารชีแจงโครงการและสําเนาคฉบับใบยินยอม จํานวน 1 ชุดเพ่อเกบไวเปน

ู

หลักฐาน

ี่
ลายมือชื่อเจาหนาทผูรวมโครงการ วันท ่ ี
ชื่อเจาหนาทีผูรวมโครงการ เขยนตวบรรจง
ี
ั
่
ลายมือชื่อพยานคนท 1 วันท ี่
ี่
ชื่อพยานคนที่ 1 เขยนตวบรรจง
ี
ั
ลายมือชื่อพยานคนท 2 วันท
ี่
ี่
ชื่อพยานคนที่ 2 เขยนตวบรรจง
ี
ั
ี
ลายมือชื่อเจาหนาที่กองโรคติดตอนําโดยแมลงที่ขอความยินยอม วันท
่
่
ชื่อเจาหนาที่กองโรคติดตอนําโดยแมลงทีขอความยินยอม เขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อผูดําเนินการศกษา วันท ี่
ึ
ชื่อผูดําเนินการศกษาเขียนตัวบรรจง
ึ
Page 7 of 7