Page 101 - version 4.2

Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________

กําหนดการประเมินผล

วันติดตามผล วันติดตามผล
วันรับ วันติดตาม บันทึกสิ้นสุด
a
a
การประเมินผล วันที่ 5 วันที่ 14
ึ
ลงทะเบียน เพิ่มเติม การศกษา
(-/+1 วัน) (-/+2 วัน)
่
b
ใบยินยอมเพืออนุญาตใหใชขอมูล X
หลักเกณฑการรับ/ไมรับผูปวยเขาโครงการ X

ลักษณะผูปวยทางดานสังคมประขากรศาสตร X

การติดเชื้อมาลาเรียในครั้งกอน X

การวินิจฉัยมาลาเรีย X


้

การตังครรภ/สถานะการใหนมบุตร X

ผลการตรวจระดับเอนไซม G6PD เชิงปริมาณ X
ระดับ Hemoglobin X

การรักษามาลาเรีย X

ิ
ขอมูลดานความปลอดภัย: AESIs (ภาวะโลหต
X X X
c
จางเฉยบพลันจากเมดโลหตแดงแตก )
ี
ิ
็
้
ึ
การศกษาเสร็จสิน X
ึ
เหตุผลที่ผูปวยถอนตัวจากการศกษากอน
X
ํ
กาหนด

AESI: เหตุการณไมพึงประสงคที่มีความสนใจเปนพิเศษ
a ตามเวชปฏิบติตามปกติแตอนุญาตใหติดตามผูปวยในวนที่ 5 ไดระหวางวันที่ 4-6 และติดตามผูปวยในวันที่ 14 ไดระหวางวันที่ 13-16
ั
ั
b ใบยินยอมตองลงนามกอนการเก็บขอมูลทุกชนิดที่เกี่ยวกับการศึกษา


c ผูปวยทุกรายทมีภาวะโลหิตจางเฉยบพลันจากเม็ดโลหิตแดงแตกตองไดรับการสอบสวนเต็มรูปแบบ (วันที่ อาการและอาการแสดง
ี
ี่

่
ิ
ผลตรวจตาง ๆ ทมี ความรุนแรง ความสัมพนธเชงสาเหตุกับการรับยา TQ หรือ PQ การรักษา การรับไวในโรงพยาบาล
ี
ั
และผลการรักษา)

Version 12 January 2021 2