Page 70 - การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
P. 70
จากการจัดการปัญหาพบว่า ผู้ป่วยไม่รู้สึกเบื่อหน่ายที่จะเข้ากลุ่ม เพราะมีกำหนดเวลาไม่เกิน
ครึ่งวัน ผู้ป่วยที่มารับบริการขาดนัดน้อยมาก มีเพียงประมาณ 2-3 คนต่อรอบ ซึ่งมักเกิดจากติดธุระ
ผู้ป่วยไม่ลืมนัดเพราะเพื่อนบ้านช่วยเตือนให้มาพร้อมกัน ใช้ระยะเวลารอคอยในคลินิกไม่นาน เพราะ
จำนวนผู้ป่วยในแต่ละรอบมีไม่มาก
2. การติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัด ผู้ป่วยที่มีค่า eGFR ลดลงหรือผู้ป่วยที่มีระยะ (staging) ของ
โรคไตเรื้อรังทรุดลง
- เมื่อผู้ป่วยขาดนัดจะใช้วิธีแก้ปัญหาหลายวิธี เช่น โทรศัพท์ตามตัว หรือติดต่อ อสม. หรือเจ้าหน้าที่
ที่ รพ.สต.ไปตามตัว โดยวิธีนี้สามารถติดตามได้เกือบทั้งหมด
- ในกรณีที่ผู้ป่วยมีค่า eGFR ลดลง หรือมีระยะ (stage) ของโรคไตเรื้อรังทรุดลง ก็จะปรึกษาพูดคุย
กับผู้ป่วยโดยตรง ส่วนมากมักเกิดจากการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง เช่น เดินทางไปท่องเที่ยวมา ทาน
อาหารไม่ระมัดระวัง อาจทานเนื้อสัตว์มากไป หรืออาจทานเค็มไป หรือไปทานยาแก้ปวด
ยาคลายเส้น ทำให้ค่าการทำงานของไตลดลง จึงแนะนำให้ปฏิบัติตัวให้ถูกต้อง บางรายก็ไปแอบ
ทานยาสมุนไพร ด้วยความหวังว่าจะทำให้โรคไตดีขึ้น แต่เมื่อมาตรวจเลือดแล้วก็ทราบว่าไม่ใช่ ค่า
การทำงานของไตกลับทรุดลง การเจาะเลือดเพื่อคำนวณค่า eGFR เป็นระยะ ๆ จึงมีความสำคัญ
- นอกจากนี้ ก็มีการวางแนวทางการดูแลร่วมกับพยาบาลชุมชนที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
หรือที่ Primary care cluster (PCC) ในการช่วยติดตามผู้ป่วยขณะเยี่ยมบ้านเป็นเฉพาะราย
จะช่วยให้แก้ปัญหาได้รวดเร็วขึ้นและต่อเนื่องขึ้น
่
รูปที่ 2 ทำสมุดบันทึกส่วนตัวของผู้ปวยทำเป็นกราฟ และใช้สีแสดงระยะของโรค
62
