Page 71 - การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
P. 71
เพื่อให้ผู้ป่วยรู้และเข้าใจระยะของโรคไตที่ตัวเองเป็น จึงจัดทำสมุดบันทึกส่วนตัวของผู้ป่วยโดยทำเป็น
กราฟและใช้สีแบ่งระยะของโรคไต ติดเพิ่มในสมุดประจำตัวผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ผู้ป่วยมีอยู่
แล้ว และทำเครื่องหมายกำหนดจุดแสดงจุดค่า eGFR ลงในแต่ละรอบการตรวจ เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง
เปรียบเทียบกับ visit ก่อนหน้า (รูปที่ 2) ทำให้ผู้ป่วยมองเห็นภาพชัดว่าเส้นกราฟขึ้นหรือลง (ซึ่งเป็นไปตาม
ื่
การดูแลตนเองที่ผ่านมา) และร่วมกันหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้ค่า eGFR หรือเส้นกราฟดีขึ้นหรือแย่ลง เพอ
กระตุ้นให้ผู้ป่วยกลับไปปฏิบัติตัวเพื่อให้ในช่วงการตรวจครั้งต่อไปดีขึ้น หรือปรับเปลี่ยนสิ่งที่เป็นสาเหตุของค่า
eGFR ที่ลดลง พร้อมให้ดาวในแต่ละรอบการตรวจ เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกภูมิใจ จำนวนดาวมากแสดงถึงการปฏิบัติ
ู
ตัวที่ถกต้องส่งผลให้ค่า eGFR ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ในผู้ป่วยสูงอายุมีปัญหาเรื่องความจำและการเข้าใจในระยะของโรค บางครั้งผู้ดูแลไม่ได้มาด้วย หรือ
เป็นแค่พนักงานรับ-ส่งผู้ป่วย เมื่อมาส่งแล้ว พอถึงเวลาก็มารับกลับเท่านั้น ผู้ดูแลไม่ได้มาพบแพทย์ การชี้แจง
ให้ผู้ป่วยนำกราฟให้ผู้ดูแลดูจะเป็นการสื่อให้ผู้ดูแลเห็นได้ชัดเจน และเป็นภาพต่อเนื่องไปในแต่ละรอบการตรวจ
ทั้งนี้เพื่อกระตุ้นให้ผู้ดูแลกระตุ้นหรือช่วยผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
รูปที่ 3 กิจกรรมเยี่ยมบ้านที่ปลายนา
บางครั้งพยาบาลและอสม.ไปเยี่ยมที่บ้านผู้ป่วย เมื่อไปถึงที่บ้าน ไม่พบผู้ป่วย เพื่อนบ้านแจ้งว่าผู้ป่วย
ออกไปตกปลาที่คลองข้างท้ายหมู่บ้าน พยาบาลกับอสม.เลยขับรถยนต์ไปตามที่คลอง พบผู้ป่วยกำลังนั่งตกปลา
อยู่ข้าง ๆ มีห่อข้าว น้ำเตรียมพร้อม ผู้ป่วยถามว่า #ตามหาจนเจอน่ะหมอ# ทีมพยาบาลและอสม.นั่งดูป้าตก
ปลาไปด้วย คุยไปด้วย วัดความดันโลหิตไปด้วย มีชาวบ้านขับรถผ่านมาเห็นภาพประทับใจเลยถ่ายภาพมาให้
พยาบาล บอกว่า #ผมประทับใจครับที่หมอออกมาเยี่ยมคนไข้ถึงทุ่งนา เลยเก็บภาพมาให้# (รูปที่ 3)
จากการออกเยี่ยมบ้านทำให้เกิดความคุ้นเคยกับผู้ป่วยและญาติ ภรรยาผู้ป่วยบอกว่า #หมอมาดูแลถึง
บ้านเพราะอยากให้คนไข้ดีขึ้น# เขาขอบคุณมาก ไม่รู้จะตอบแทนยังไงดี พอดีที่สวนหลังบ้านมีสวนกล้วย
อยากจะให้ไปกิน ภรรยาผู้ป่วยเดินไปในสวนกล้วย พยาบาลกับอสม.เดินตามไปด้วย พยาบาลบอกว่า
63
