Page 124 - รายงานประจำปี2562

คำพิพากษาศาลฎีกาที่ ๓๙๒๖/2562

โจทก์ฟ้องให้จำเลยรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัย จำเลยให้การว่าโจทก์ทำสัญญา
ประกันภัยจริง แต่ให้การปฏิเสธว่า จำเลยไม่ต้องรับผิด ภาระการพิสูจน์ตกแก่จำเลยตามประมวล
กฎหมายวิธีพิจารณาความแพ่ง มาตรา 84/1 ประกอบพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ.
2551 มาตรา 7 ตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพท้ายกรมธรรม์ประกันภัย ให้คำนิยามคำว่า การเจ็บป่วย
หมายถึง อาการ ความผิดปกติ การป่วยไข้หรือการเกิดโรคที่เกิดขึ้นกับผู้เอาประกันภัย และตามสัญญาข้อ 11

ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองข้อ ข ระบุว่า “บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับการ
ิ่
เจ็บป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับจากวันทำสัญญาเพมเติมนี้ ... โดยระบุ เนื้องอก ถุงน้ำ
หรือมะเร็งทุกชนิด” ไว้ ปัญหาว่าคำว่า เนื้องอกหรือมะเร็งตามที่ระบุในข้อยกเว้นนี้จะให้คำจำกัดความ

เพียงใด การตีความข้อยกเว้นความรับผิดของผู้เอาประกันภัยนั้นต้องตีความโดยเคร่งครัด การที่จะถือว่า
โจทก์มีเนื้องอกหรือมะเร็งจะต้องเป็นการวินิจฉัยจากแพทย์ไม่ใช่พิจารณาตามความเข้าใจโดยทั่วไปของ
ผู้ป่วยเป็นเกณฑ์ ซึ่งตามบันทึกการตรวจของแพทย์ที่โรงพยาบาลนครธนที่โจทก์ไปตรวจเมื่อวันที่ 19
มิถุนายน 2555 แพทย์ผู้ตรวจบันทึกไว้ว่าอาการที่มา มีก้อนที่ขาหนีบด้านซ้าย 3 เดือน น่าจะมาจากคำ

บอกกล่าวของโจทก์จากการซักถามประวัติ แพทย์ไม่ได้ชี้ชัดว่า ก้อนดังกล่าวเป็นเนื้องอกหรือมะเร็ง
ประกอบกับในชั้นพิจารณาจำเลยไม่ได้นำนายแพทย์ผู้ตรวจโจทก์หรือพยานที่เป็นแพทย์มาเบิกความ
เพื่อให้ได้ความชัดเจนตามภาระการพิสูจน์ ต่อมาโจทก์มาทำการรักษาที่โรงพยาบาลพญาไท 1 เมื่อวันที่
3 กรกฎาคม 2555 แพทย์รับโจทก์ไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในและมีการตรวจโดยละเอียด ได้แก่ ตรวจชิ้นเนื้อ การ

ตรวจห้องปฏิบัติการการตรวจอัลตราซาวด์ แล้วจึงพบว่าโจทก์เป็นมะเร็ง จึงต้องถือว่าโจทก์มีอาการ
เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งในวันดังกล่าว อันเป็นเวลาเกิน 120 วัน นับแต่วันที่ 2 ธันวาคม 2555 ซึ่งเป็น
วันที่กรมธรรม์ประกันภัยเริ่มคุ้มครอง จำเลยจึงไม่อาจปฏิเสธความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยได้

รายงานประจำปี ๒๕๖๒ หน้า | ๑๑๓