Page 19 - 2019 Benefits Guide SPANISH

SEGURO MÉDICO COMPLEMENTARIO (GAP)*

BENEFICIOS PROPORCIONADOS INFORMACIÓN DE CONTACTO
El Plan Complementario (Gap) es un producto
totalmente asegurado que se ofrece a través de Sun 800-648-8624
Life Employee Benefits, una empresa de Sun Life. www.slfserviceresources.com
Este plan paga sus gastos de desembolso debido a
hospitalizaciones y tratamientos ambulatorios por
una lesión o enfermedad cubierta hasta los límites
anuales del año calendario del plan.
Sunlife requiere únicamente la explicación de beneficios
ELIGIBILIDAD DE LOS DEPENDIENTES de BCBS para justificar sus costos de desembolso al
Si sus dependientes son elegibles para la cobertura en determinar su reembolso bajo el Plan GAP. Se le permite
el plan médico de BCBS patrocinado por la Empresa, reclamar el mismo gasto en una cuenta de gastos de salud
entonces son elegibles para la inscripción en el plan flexible, si corresponde. Un formulario de reclamación de
Gap. Las personas de su familia de las que espera GAP médico se encuentra en la Intranet de la empresa.
recibir un reembolso bajo el Plan Gap también deben
estar inscritas en el Plan Médico.
BENEFICIO
LO QUE ESTÁ CUBIERTO MÁXIMO POR
PERSONA
Beneficios de ◆ Hospitalización debido a una enfermedad o lesión cubierta.
Hospitalización ◆ Tratamiento en la sala de urgencias de un hospital.
Paga beneficios hasta la cantidad $4000
que se muestra, por persona SEGURO MÉDICO COMPLEMENTARIO (GAP)
cubierta, por cada año de calendario
Beneficios Ambulatorios ◆ Tratamiento ambulatorio debido a una lesión cubierta o enfermedad en
Sujeto a un máximo por familia y un hospital. $2000
por año de calendario ◆ Institución ambulatoria quirúrgica o de urgencias o una institución no deberá
exceder
de pruebas de diagnóstico o centro similar que está autorizado para $4,000 por
brindar tratamiento ambulatorio. familia por año
◆ Esto incluye radiación y quimioterapia.

Sin Cobertura ◆ Copagos para visitas a consultorio y medicamentos por receta.
◆ Gastos no cubiertos por el Plan de seguro médico de BCBS.
◆ Gastos relacionados con trastornos mentales/nerviosos o tratamiento
para el abuso de sustancias (aunque dichos gastos SI están cubiertos por $0
los planes de seguro médico de BCBS).
◆ Otros gastos reembolsables que el Plan de seguro Médico paga al
100%; solamente los gastos aplicados al deducible y coseguro son
EJEMPLO DE REEMBOLSO DEL PLAN GAP
reembolsables.
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Este es Jim. Jim es un Un día, se tropezó en el sendero Jim fue operado de su tobillo, y El seguro Gap de Jim le reembolsó
empleado de BFS a quien le y se lastimó el tobillo. Aunque permaneció en el hospital para $4,000 de sus gastos de bolsillo.
encanta el senderismo. estaba preocupado por el asegurarse que el hueso sana Ahora él puede volver a practicar
costo de que lo revisaran en un correctamente. La cuenta total fue de senderismo – y regresar a trabajar
hospital, sabía que se trataba de $12,000. Una vez aplicados el deducible – sin preocuparse de lo que un
algo serio. y coseguro, debía $5,962. accidente podría costarle en el futuro.
COSTO DE LA COBERTURA
El costo de la cobertura del Plan Gap es pagado al 100% por el empleado. Las primas son agrupadas por edad, en
base a la edad del empleado a partir del 1 de enero del 2019. Las primas se retienen antes de impuestos.
Tarifa Semanal Tarifa Bisemanal
MENOR DE 40 EDAD 40-49 EDAD 50+ MENOR DE 40 EDAD 40-49 EDAD 50+
Empleado $8.21 $11.24 $18.37 $16.41 $22.47 $36.73
Empleado + Cónyuge $14.78 $20.22 $33.05 $29.56 $40.44 $66.10
Empleado + Hijo(s) $18.20 $20.73 $29.81 $36.40 $41.46 $59.62
Empleado + Famila $24.77 $29.71 $44.48 $49.53 $59.41 $88.96

*La inscripción en el plan de seguro médico Gap es contingente en la inscripción en uno de los planes de seguro
médico patrocinados por la Empresa en los que usted NO puede además contribuir a una Cuenta de Ahorros para
la Salud (HSA).