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PLAN DE VISIÓN

EyeMed es el proveedor de visión para el año 2017. En la red de proveedores de EyeMed se incluyen Lens-Crafters, Pearle
Vision, JCPenney Optical, Sears, T arget Optical y muchos más. Puede elegir entre dos planes: Básico y Mejorado. Las opciones
de plan de visión se ofrecen como un beneficio voluntario y usted debe pagar el costo completo de la cobertura.

Plan Básico* Plan Mejorado
DENTRO DE LA RED REEMBOLSO
FUERA DE LA RED
Examen con dilatación, según sea necesario $10 Copago $10 Copago $40
Opciones de examen:
Miembros <19: Ajuste y seguimiento de lentes N/A $0 Copago, pago total con/2 visitas de $20
de contacto estándar seguimiento
Miembros <19: Ajuste y seguimiento de lentes N/A $0 Copago, 10% descuento al por menor, $20
de contacto especiales subsidio de $55
Adultos: Ajuste y seguimiento de lentes de N/A El proveedor puede cobrar hasta $55 N/A
contacto estándar
Adultos: Ajuste y seguimiento de lentes de
N/A 10% descuento al por menor N/A
contacto premium
Marcos: Cualquier marco disponible en el local 35% descuento al por $0 Copago; subsidio de $130, 20% desc. del $65
del proveedor menor saldo mayor de $130
Lentes plásticos estándar:
Monofocales $50 Copago $25 Copago $25
Bifocales $70 Copago $25 Copay $40
Trifocales $105 Copago $25 Copago $55
Lenticular N/A $25 Copago $55
Lentes progresivos estándar $135 Copago $90 Copago $40
Lentes progresivos especiales N/A $90 Copago, 80% del cargo menos subsidio de $120 $40
Opciones de lentes:
Tratamiento UV $15 Copago $15 Copago N/A
Tinte (sólido y gradiente) $15 Copago $15 Copago N/A
Recubrimiento antirrayaduras para plástico $15 Copago $15 Copago N/A
estándar $40 Copago N/A
Policarbonato estándar (adultos) $40 Copago $0 Copago $20
PLAN DE VISIÓN
Policarbonato estándar (niños <19 años) $40 Copago $45 Copago N/A
Recubrimiento antirreflejo estándar $45 Copago 20% descuento al por menor N/A
Polarizado 20% desc. al por menor 80% descuento al por menor N/A
Fotocromáticos / Plástico de transición (adultos) N/A $0 Copago $40
Fotocromáticos / Plástico de transición (niños <19) N/A 20% descuento al por menor N/A
Otros complementos 20% desc. al por menor
Lentes de contacto (Bonificación de lentes de contacto solo
19 incluye los materiales)
Convencionales 15% desc. al por menor $0 Copago, subsidio de $105, 15% desc. del saldo $84
mayor de $105
Desechables N/A $0 Copago, subsidio de $105, más saldo mayor de $105 $84
Médicamente necesarios N/A $0 Copago, pagado en su totalidad. $200
Correción de la Vista con Láser 15% desc. al por menor 15% descuento del precio al por menoro 5% N/A
Lasik o PRK de U.S. Laser Network o 5% desc. del precio descuento del precio de promoción
de promoción
Beneficio de lentes adicionales: N/A Los miembros también reciben un 40% descuento en N/A
las compras de un par de anteojos completo y un 15%
descuento en lentes de contacto convencionales una
vez que el beneficio financiado haya sido utilizado.
PLAN BÁSICO PLAN MEJORADO
Frecuencia Todos los miembros Miembros ≥19 Años de edad Miembros < 19 Años de edad
Exámen Uno cada 12 meses Uno cada 12 meses Dos cada 12 meses
Lentes Sin límite (solo descuento) Uno cada 12 meses Dos cada 12 meses**
Marcos (Armazón) Sin límite (solo descuento) Uno cada 12 meses Uno cada 12 meses
Lentes de contacto en lugar de anteojos Sin límite (solo descuento) Uno cada 12 meses Uno cada 12 meses
Tarifa Semanal Tarifa Bisemanal INFORMACIÓN DE CONTACTO
Plan Plan Plan Plan Para localizar a un proveedor cerca de usted, llame al 1-866-
Básico Mejorado Básico Mejorado 939-3633 o visite www.enrollwitheyemed.com/access
Empleado Únicamente $0.26 $1.11 $0.52 $2.22
Empleado + Cónyuge $0.49 $2.11 $0.99 $4.23
*No hay beneficios fuera de la red, excepto para reembolso por exámen limitado a $23.
Empleado + Hijo(s) $0.58 $2.47 $1.15 $4.94 **Para los miembros menores de19 años de edad, si la receta (RX) cambia dentro del
Empleado + Familia $0.85 $3.65 $1.70 $7.30 periodo del beneficio, el miembro tiene derecho a un par de lentes estándard adicionales.