Page 40 - 2019 Benefits Guide SPANISH

especial
el hospital
adicciones
Si necesita
salud mental, de
Si su hijo necesita
Si está embarazada
servicios de atención
rehabilitación u otros
Si tiene una estadía en
comportamiento o para
Si requiere servicios de
atención dental o visual
Servicio médico común
internados
maternidad
ambulatorios
especializada
parto y maternidad
Servicio de hospicio
Visitas al consultorio
Lentes para menores
Atención de enfermería
Servicios de habilitación
Servicios para pacientes
Equipo médico duradero
Servicios para pacientes
Servicios de rehabilitación
ejemplo, cuarto de hospital
Tarifa de la instalación (por
Atención médica a domicilio
Servicios de instalaciones de
Chequeo dental para menores
Honorarios de médicos/cirujanos
Examen de la vista para menores
Servicios que puede necesitar
Servicios profesionales de parto y
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
No cubierto
No cubierto
$30 copago
$30 copago
Proveedor en la red
copago/visita especialista
copago/visita especialista
(Usted paga menos)
30% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
30% después del deducible
$30 copago/Visita PCP o $50
$30 copago/Visita PCP o $50
Lo que usted pagaría
No cubierto
No cubierto
(Usted paga más )
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
50% después del deducible
Proveedor fuera de la red
Requiere preautorización
Requiere preautorización
Requiere preautorización
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
importante
Limitado a una visita por año calendario.
fuera de la red. Requiere preautorización.
fuera de la red. Requiere preautorización.
Limitado a 30 días/año, combinados dentro y
[* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el plan o documento de políticas en www.bcbstx.com.] 3 de 5
Limitado a 90 vistas /año, combinadas dentro y
Limitaciones, excenciones y otra información