Page 39 - 2019 Benefits Guide SPANISH

Al por menor: suministro por hasta 30 días Un suministro de 90 días de medicamentos recetados de mantenimiento (usado para que el programa de pedidos por correo en las farmacias minoristas de CVS. El miembro no paga por las recetas aprobadas para dejar de fumar. El miembro no paga por el costo de anticonceptivos aprobados para mujeres.
Usted puede ver al especialista de su elección sin una referencia.

importante Limitaciones, excenciones y otra información Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Pedidos por correo: suministro por hasta 90 días enfermedades crónicas) está disponible con los mismos límites de costos compartidos y cantidad Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Todos los costos de copago y coseguro que se muestran en esta tabla son después de que se haya cubierto su deducible, si se aplica algún deducible.

Proveedor fuera de la red (Usted paga más ) 50% después del deducible 50% después del deducible 50% después del deducible 50% después del deducible 50% después del deducible 100% (cobertura del plan determinada por la reclamación del miembro) 100% (cobertura del plan determinada por la reclamación del miembro) 100% (cobertura del plan determinada por la reclamación del miembro) 100% (cobertura del plan determinada por la re

Lo que usted pagaría coseguro

Proveedor en la red (Usted paga menos) $30 copago/visita $50 copago/visita Sin cargo Sin cargo 30% después del deducible Al por menor: 25%, $10 mínimo, $30 máximo Por correo: Sin cargo Al por menor: 40%, $30 mínimo, $100 máximo Por correo: 30%, $40 mínimo, $200 máximo Al por menor: 50%, mínimo $40, máximo $150 Por correo: 50%, $60 mínimo, $300 máximo 30-días de suministro: 40%, $30 mínimo, $250 máximo 30% después de

Servicios que puede necesitar Visitas de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Cuidado preventivo/exámenes/ Pruebas de diagnostico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scans, MRIs) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca Medicamentos de marca no Medicamentos especializados Cargos del centro de atención (p. ej. centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico o el Servicio de sala de emergencia

No. Visitas a Especialista inmunizaciones preferente preferente cirujano Cuidado de urgencia

¿Necesito una referencia para consultar con un especialista? Servicio médico común Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención Si tiene que hacerse un medicamentos para tratar una enfermedad o una afección Puede encontrar más información sobre la cobertura de medicamentos recetados disponible en www.[insert].com Si tiene una cirugía como paciente ambulatorio Si necesita atención médica inmediata

médica examen Si necesita