Page 43 - 2019 Benefits Guide SPANISH
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El documento de Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo
Cobertura para: Todo Nivel de Cobertura | Plan Type: Médico PPO/RX/HSA Calificado
Período de cobertura: 1/1/2019-12/31/2019
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Esto es sólo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos completos de la cobertura, visite www.bcbstx.com o llame
al 1-800-521-2227. Para definiciones generales de términos comunes, como la cantidad permitida, la facturación del saldo, el coaseguro, el copago, el deducible, el proveedor u
otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform.com o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.
de los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará por separado.
Por qué es importante: Generalmente, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto deducible antes de que este plan comience a pagar. Si usted tiene otros miembros de familia en el plan, tiene que cubrir con todo el deducible familiar antes que el plan comience a pagar. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin costo compartido y antes de que haya cubierto su deducible. Usted puede ver un listado de lo
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los Servicios Cubiertos
Builders FirstSource, Inc. : Plan HDHP Consumidor
Respuestas En la Red: Empleado $2,000 / Empleado + 1 o más $4,000 Fuera de la Red: Empleado $3,000 / Empleado + 1 o más $6,000 Para los niveles de cobertura de los dependientes, el deducible de la familia debe estar cubierto antes de que los beneficios paguen a cualquier miembro individual. No aplica al cuidado preventivo recibido dentro de la red. Sí. No. En la Red: $5,000 por individuo cubierto / $10,000 límite Familiar para todos los
Preguntas Importantes ¿Cuál es el monto total del ¿Existen algunos servicios cubiertos antes de satisfacer el deducible? ¿Existen otros deducibles para servicios específicos? ¿Cuál es el límite de desembolso para este ¿Qué no se incluye en el límite de desembolso? ¿Se paga menos al usar un proveedor dentro de la red? ¿Necesito una referencia para consultar con un
deducible? plan? especialista?
