Page 44 - 2019 Benefits Guide SPANISH

médica
examen
el hospital
Si necesita
ambulatorio
cobertura de
una afección
como paciente
medicamentos
la clínica de un
www.[insert].com
médica inmediata
información sobre la
Si tiene una cirugía
medicamentos para
Puede encontrar más
Si necesita atención
proveedor de atención
Si tiene una estadía en
recetados disponible en
Si tiene que hacerse un
Si visita el consultorio o
tratar una enfermedad o
Servicio médico común
cirujano
preferente
preferente
inmunizaciones
Cuidado de urgencia
Visitas a Especialista
Pruebas de diagnostico
Medicamentos de marca
Medicamentos genéricos
Honorarios del médico o el
Tarifa de la instalación (por
ejemplo, cuarto de hospital)
Medicamentos de marca no
tratar una lesión o enfermedad
Cuidado preventivo/exámenes/
Servicio de sala de emergencia
(radiografías, análisis de sangre)
Honorarios de médicos/cirujanos
ej. centro de cirugía ambulatoria)
Visitas de atención primaria para
Servicios que puede necesitar
Cargos del centro de atención (p.
Imágenes (CT/PET scans, MRIs)
Medicamentos especializados
Transporte médico de emergencia
Sin cargo
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Deducible, luego 20%
Proveedor en la red
(Usted paga menos)
Lo que usted pagaría
determinada por la
determinada por la
determinada por la
determinada por la
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
Deducible, luego 40%
100% (cobertura del plan
100% (cobertura del plan
(Usted paga más )
100% (cobertura del plan
100% (cobertura del plan
reclamación del miembro)
reclamación del miembro)
reclamación del miembro)
reclamación del miembro).
Proveedor fuera de la red
30 días.
[* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el plan o documento de políticas en www.bcbstx.com.]
Todos los costos de copago y coseguro que se muestran en esta tabla son después de que se haya cubierto su deducible, si se aplica alguno.
Requiere preautorización.
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
importante
medicamentos publicados en la Lista de
programa de pedidos por correo o en las
fumar. El miembro no paga por el costo de
de 90 días de medicamentos recetados de
Medicamentos Preventivos (PDL) evitan el
mantenimiento (usado para enfermedades
de costo compartido y cantidad a través del
farmacias minoristas de CVS. El miembro no
anticonceptivos aprobados para mujeres. Los
paga por las recetas aprobadas para dejar de
Venta al por menor: de hasta un suministro de
deducible y el miembro paga el 20% en la red.

Elección de mantenimiento: hasta un suministro
crónicas) está disponible con los mismos límites
2 de 5
Limitaciones, excenciones y otra información