Page 45 - 2019 Benefits Guide SPANISH

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importante Limitaciones, excenciones y otra información Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Limitado a 90 vistas /año, combinadas dentro y fuera de la red. Requiere preautorización. Ninguna Ninguna Limitado a 30 días/año, combinados dentro y fuera de la red. Requiere preautorización. Ninguna Limitado a una visita por año calendario. Ninguna Ninguna Cuidado de rutina para los pies (excepto cuidado Programa para la pérdida de peso (excepto Natural
Requiere preautorización. Requiere preautorización. preventivo de los pies debido a la diabetes) Slim) EE.UU.

Proveedor fuera de la red (Usted paga más ) Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40% Deducible, luego 40%   

Lo que usted pagaría No cubierto No cubierto

Proveedor en la red (Usted paga menos) Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% Deducible, luego 20% No cubierto No cubierto Servicios que su Plan NO cubre por lo general (Verifique su póliza o su documento del plan para obtener más información y un list

Servicios que puede necesitar Servicios para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes internados Visitas al consultorio Servicios profesionales de parto y maternidad Servicios de instalaciones de parto y maternidad Atención médica a domicilio Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipo médico duradero Servicio de hospicio Examen de la vista para menores Lentes para menores C

Servicio médico común Si requiere servicios de salud mental, de comportamiento o para Si está embarazada Si necesita rehabilitación u otros servicios de atención Si su hijo necesita atención dental o visual Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Acupuntura Cirugía bariátrica Cirugía Cosmética Atención Dental (Adulto) Atención quiropráctica

adicciones
especial

excluido.)     