Page 51 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1390 servación del órgano (OPPHR) y encontraron que la OPPHR se res alógenos se requieren dos a tres millones de islotes para un
relacionaba con tiempo quirúrgico más corto, menor morbilidad injerto satisfactorio, en receptores de autotrasplante suele lograrse
posoperatoria, estancia más corta en el hospital y mejor calidad un estado de independencia a la insulina a largo plazo después de
de vida que la PPPD. El grado de alivio del dolor fue igual en el injertar sólo 300 000 a 400 000 islotes.
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seguimiento de uno a tres años. Está demostrado que los tiempos La capacidad para obtener una cantidad suficiente de islotes
quirúrgicos son menores con LR-LPJ y DPPHR que con PPPD y de una glándula esclerótica depende del grado de enfermedad que
la hemorragia transoperatoria y los requerimientos de transfusión exista, de tal manera que es importante seleccionar a los pacien-
perioperatoria son inferiores con LR-LPJ y DPPHR. tes que pueden ser elegibles para trasplante autólogo de islotes. La
Morbilidad y mortalidad tardías. En 2005, el grupo de Izbicki impresionante mejoría en las mediciones de la calidad de vida y el
publicó un estudio nivel 1 en 74 pacientes distribuidos al azar para alivio del dolor que se observan después de la pancreatectomía total
practicar DPPHR o LR-LPJ con seguimiento promedio de 8.5 con autotrasplante de islotes (TP-IAT, total pancreatectomy withislet
años. No hubo diferencias significativas entre los grupos con auto-transplantation) indican que es una forma muy exitosa de trata-
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respecto a la calidad de vida global, calificaciones de dolor, morta- miento para algunos pacientes. Sin embargo, el riesgo de morbilidad
lidad tardía e insuficiencia exocrina o endocrina. El estudio nivel 1 sustancial de la TP-IAT y la probabilidad de falla en la recuperación
de Köninger, que comparó la DPPHR típica con la excavación de de una cantidad suficiente de islotes por lo avanzado de la enferme-
la cabeza pancreática, mostró resultados idénticos a los dos años dad sugieren que se requiere una mejor definición de los criterios
parTe ii
después de una reducción inicial en la morbilidad relacionada con para considerar la TP-IAT en lugar de procedimientos híbridos o
el procedimiento de excavación. Estos resultados encontraron de resección para enfermos con síntomas persistentes. El estudio
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eco en el estudio nivel 2 de Aspelund et al., que demostró menos reciente que comparó el grado de fibrosis con la magnitud del alivio
complicaciones con DPPHR y LR-LPJ que con la pancreaticoduo- del dolor después de LR-LPJ sugiere que la extensión de la fibrosis
denectomía; una menor incidencia de diabetes de inicio reciente pancreática puede ser una guía útil para la selección del tratamiento
(8%) para DPPHR y LR-LPJ en comparación con el procedimiento quirúrgico en la pancreatitis crónica con síntomas resistentes al tra-
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de Whipple (25%), pero ninguna diferencia significativa en los tamiento. Los estudios subsiguientes necesitarán métodos exactos
resultados ni en el alivio del dolor entre DPPHR y LR-LPJ. Por para cuantificar la extensión de la fibrosis antes de la cirugía.
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último, los datos nivel 2 apoyan la eficacia de DPPHR y LR-LPJ en
pacientes con conductos dilatados o no dilatados. 270-272 NEOPLASIAS PANCREÁTICAS
La insuficiencia exocrina y endocrina a largo plazo en pacientes
con pancreatitis crónica tratada con cirugía es producto de la inter- Neoplasias del páncreas endocrino
vención quirúrgica y de la progresión de la enfermedad subyacente. Las neoplasias del páncreas endocrino son relativamente raras, pero
ConsideraCiones espeCífiCas
Aunque la incidencia a corto plazo (tres años) de diabetes de ini- se reconocen con una frecuencia suficiente (cinco casos por millón
cio reciente después de la operación parece menor con LR-LPJ de habitantes) para que los cirujanos las encuentren en la práctica
y DPPHR que con PPPD, la incidencia tardía de diabetes parece urbana. Las células del páncreas endocrino o células de los islotes,
similar en todos los grupos. Después de un promedio de siete años proceden a su vez de células de la cresta neural, conocidas también
de seguimiento después de LR-LPJ o PPPD, la supervivencia, ali- como células de captación y descarboxilación de los precursores
vio del dolor y función pancreática fueron similares en ambos gru- aminados. Cuando estas células dan origen a tumores en varios
pos. El índice de diabetes fue menor después de LR-LPJ (61%) que sitios, aparecen los síndromes de neoplasia endocrina múltiple
de PPPD (65%), pero estas cifran representan más del doble con (MEN, multiple endocrine neoplasia). El síndrome MEN1 incluye
respecto al estado preoperatorio. 260-266 Por lo tanto, aunque los pro- tumores de la hipófisis, hiperplasia paratiroidea y tumoraciones
cedimientos pancreáticos limitados de DPPHR y LR-LPJ tengan pancreáticas. Algunas neoplasias pancreáticas endocrinas son
un índice inicial menor de disfunción endocrina, el riesgo a largo funcionales y secretan productos peptídicos que inducen cuadros
plazo se relaciona más con el avance de la enfermedad subyacente clínicos de interés. Las neoplasias del páncreas endocrino que no
que con los efectos de la operación. se acompañan de concentraciones excesivas de hormonas o de un
La disminución de la incidencia de diabetes posoperatoria en síndrome clínico identificable se consideran afuncionales. Las tin-
procedimientos en los que se conserva el duodeno tal vez se debe ciones inmunohistoquímicas especiales permiten que los anatomo-
a una preservación de la masa de células β en las resecciones más patólogos confirmen la elaboración de productos peptídicos dentro
conservadoras y a la conservación de las células pancreáticas que de las células de un tumor pancreático endocrino. Sin embargo,
secretan polipéptido localizadas en la parte posterior de la cabeza y las características histológicas de estas neoplasias no predicen su
el proceso unciforme. La conservación de un metabolismo de la glu- conducta clínica y el grado de malignidad suele determinarse por
cosa casi normal y la posibilidad de evitar diabetes pancreatógena son la presencia de invasión local y ganglios linfáticos o metástasis
beneficios notorios de los procedimientos quirúrgicos más recientes. hepáticos. Por desgracia, casi todos los tumores pancreáticos endo-
Pancreatectomía total con autotrasplante de los islotes. El crinos son malignos, si bien el curso de la enfermedad es mucho
trasplante de células de los islotes para el tratamiento de la dia- más favorable respecto del observado en el cáncer pancreático
betes es un complemento atractivo de la cirugía pancreática en el exocrino. La clave para el diagnóstico de estos tumores raros es la
tratamiento de una enfermedad benigna del páncreas, pero este identificación del síndrome clínico habitual, cuya confirmación se
método se ha acompañado de problemas por rechazo de los islotes obtiene tras medir las concentraciones séricas elevadas de la hor-
alotrasplantados desde su aplicación clínica inicial a principios de mona. La localización del tumor es casi siempre un paso desafiante,
la década de 1970. Sin embargo, a pesar de las dificultades para pero una vez que se precisa la resección es relativamente sencilla.
obtener islotes de una glándula con inflamación crónica, Najarian Los objetivos quirúrgicos son variables, desde la resección com-
et al. demostraron en 1980 la utilidad del autotrasplante de islo- pleta, que a menudo se logra en los insulinomas, hasta el control
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tes en personas con pancreatitis crónica. Después, gracias a las de los síntomas mediante procedimientos de citorreducción, como
depuraciones de los métodos para obtener y preservar la glándula y en la mayor parte de otras neoplasias pancreáticas endocrinas. La
a la estandarización de las técnicas para aplicar mediante infusión afección del hígado no susceptible de resección suele tratarse con
los islotes en el circuito venoso porta para injerto intrahepático, quimioembolización.
aumentó de manera progresiva el éxito del autotrasplante para Al igual que en los tumores pancreáticos exocrinos, el estudio
lograr independencia de la insulina en la mayor parte de los pacien- de imagen diagnóstica preferido para cánceres endocrinos del pán-
tes tratados en series recientes. 274,275 Si bien en todos los recepto- creas es la CT dinámica del abdomen con cortes finos a través del

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