Page 47 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1386 Coledocoyeyunoanastomosis
Coledocoyeyunoanastomosis
Pancreaticoyeyunostomía
Gastroyeyuno- Pancreaticoyeyunostomía
anastomosis

parTe ii
Duodenoyeyunoanastomosis
A B

Figura 33-53. Puede practicarse una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) mediante la técnica estándar que incluye gastrectomía
distal (A) o con preservación del píloro (B). Se utiliza más a menudo la versión del procedimiento con conservación del píloro. (Reproducida
con autorización de Gaw JU, Andersen DK: Pancreatic surgery, en Wu GY, Aziz K, Whalen GF [eds]: An Internist’s Illustrated Guide to
Gastrointestinal Surgery. Totowa: Humana Press, 2003, p 229.)

(DPPHR, Duodenum-preserving Pancreatic Head Resection) páncreas. En la pancreaticoduodenectomía y DPPHR, el cuello pan-
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(fig. 33-54). Publicaron en 1985 resultados a largo plazo con creático se libera de la confluencia entre la porta y la vena mesen-
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esta intervención para el tratamiento de la pancreatitis crónica térica superior y se divide. En la LR-LPJ, el cuello pancreático se
ConsideraCiones espeCífiCas
y más recientemente, en 1999. En 388 individuos vigilados conserva intacto, al igual que el cuerpo y la cola de la glándula.
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por un promedio de seis años después de la DPPHR se conservó Al no tener que dividir el cuello pancreático, como en la pancrea-
el alivio del dolor en 91%, la mortalidad fue < 1%, se presentó ticoduodenectomía o DPPHR, se reduce el riesgo de la operación
diabetes en 21% y se observó una reversión del estado diabético y se evitan problemas transoperatorios con las estructuras venosas
preoperatorio en 11%. Estos autores compararon asimismo el posteriores al páncreas. Para disminuir el riesgo de penetrar la cáp-
procedimiento de DPPHR con la intervención de Whipple con sula posterior de la cabeza pancreática, en su reporte de 1994 Frey
conservación del píloro en un estudio clínico con asignación al recomendó que el límite posterior de la resección fuera la pared
azar de 40 personas con pancreatitis crónica. La mortalidad fue posterior del conducto abierto de Wirsung y el conducto hacia el
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de cero en ambos grupos y la morbilidad también fue compara- proceso unciforme (fig. 33-57).
ble. Se reconoció alivio del dolor (durante seis meses) en 94% Después de la propia modificación de Frey a la técnica,
de los pacientes con DPPHR, pero sólo en 67% de los enfermos otros cirujanos han descrito modificaciones a la extensión o a la
con el procedimiento de Whipple. Más aún, en este último grupo técnica de la LR-LPJ. Andersen y Topazian sugirieron practicar
se identificó un deterioro de la capacidad secretora de insulina la LR-LPJ según la descripción original, en la que se extirpaban
y la tolerancia a la glucosa, aunque mejoraron en los pacientes todos los conductos de la cabeza (fig. 33-58) y describieron el
sometidos a DPPHR. uso de un aspirador y disector ecográfico para este fin. El uso
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La DPPHR requiere una disección cuidadosa de la arteria de este dispositivo permite la extirpación precisa de los conduc-
gastroduodenal y la creación de dos anastomosis (fig. 33-55) y se tos y tejido adyacente con buena visualización y sin complica-
acompaña de un riesgo de complicaciones similar al del procedi- ciones. Hay poco tejido pancreático detrás de estos conductos
miento de Whipple debido al peligro de fuga pancreática y acumu- y la cápsula pancreática se palpa en forma continua conforme
laciones intraabdominales de líquido. avanza la disección para asegurar un margen de resección
En 1987, Frey y Smith describieron la resección local de la seguro. Casi siempre se expone la porción intrapancreática del
cabeza del páncreas con pancreaticoyeyunostomía longitudinal colédoco y con el aspirador ecográfico se mejora la prevención de
(LR-LPJ), que implicaba la excavación de la cabeza pancreática, la lesión de este conducto. La mayor parte del parénquima del pro-
incluidos los conductos en continuidad con una división larga del ceso unciforme se respeta y la excavación de la cabeza pancreá-
conducto dorsal (fig. 33-56). El procedimiento de Frey produce tica se continúa con una división amplia del conducto dorsal.
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la descompresión completa de la cabeza del páncreas, así como No se sabe si se obtiene un mejor alivio del dolor con el mero
del cuerpo y la cola de la glándula; el seguimiento prolongado descubrimiento de los conductos proximales o con su extirpa-
sugirió que este procedimiento más extenso de descompresión se ción; se requiere un estudio para comparar ambas versiones de la
acompaña de mejores resultados. Frey y Amikura publicaron sus LR-LPJ. Izbicki et al., en la Universidad de Hamburgo también
resultados en 50 pacientes seguidos durante más de siete años y recomiendan una excavación más extensa de la cabeza pancreá-
observaron alivio completo o sustancial del dolor en 87% de los tica y usan una técnica que denominan modificación Hamburgo
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casos. No hubo mortalidad quirúrgica, pero 22% de los pacientes de la LR-LPJ (fig. 33-59). Esta excavación más amplia de la
desarrolló complicaciones posoperatorias. 255 cabeza pancreática se crea en continuidad con la división del
Los pasos clave para la práctica de LR-LPJ incluyen conser- conducto dorsal y va seguida por una sola pancreaticoyeyunos-
vación del cuello pancreático y la cápsula posterior de la cabeza del tomía laterolateral.

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