Page 53 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1392 la era del tratamiento antiácido eficaz, la presentación puede ser posee tumores solitarios, en tanto que en el resto existen múltiples
menos intensa. Si bien casi todas las úlceras son solitarias, múl- lesiones. Son más comunes los tumores múltiples en individuos con
tiples úlceras con localizaciones atípicas que no responden a los síndrome MEN1. En sujetos con gastrinomas esporádicos se justi-
antiácidos deben suscitar la sospecha de ZES y son una indicación fica tratamiento quirúrgico agresivo. Si el paciente tiene síndrome
para estudiar al paciente. Veintiuno por ciento de los enfermos con MEN1, la hiperplasia paratiroidea se corrige con paratiroidectomía
gastrinoma sufre diarrea al momento del diagnóstico. total e implantación del tejido paratiroideo en el antebrazo.
El diagnóstico de ZES se establece al cuantificar la concen- La mitad de los gastrinomas metastatiza a los ganglios linfá-
tración sérica de gastrina. Para este estudio es importante que los ticos o hígado y por consiguiente se consideran malignos. En sujetos
sujetos suspendan los inhibidores de la bomba de protones. En la que cubren los criterios quirúrgicos debe llevarse a cabo una explo-
mayoría de los individuos con gastrinomas, la concentración ración para el caso de una posible extirpación del tumor. A pesar
es > 1 000 pg/ml. Los valores de gastrina pueden estar elevados de que los tumores son submucosos, cuando se encuentra un gastri-
en otros padecimientos aparte del ZES. Los factores causantes noma duodenal se extirpa todo el espesor de la pared del duodeno,
habituales de la hipergastrinemia incluyen anemia perniciosa, tra- además de todos los ganglios linfáticos situados en el triángulo de
tamiento con inhibidores de la bomba de protones, insuficiencia Passaro para análisis anatomopatológico. Si hay un gastrinoma en el
renal, hiperplasia de las células G, gastritis atrófica, exclusión o páncreas y no incluye el conducto pancreático principal, se enuclea.
retención del antro y obstrucción de la salida gástrica. En casos En gastrinomas solitarios sin metástasis se justifica una resección
parTe ii
dudosos, cuando la concentración de gastrina no está muy elevada, pancreática. Cuando se identifica una enfermedad no susceptible
es útil una prueba de estimulación con secretina. de resección o no es posible localizar el gastrinoma, puede efec-
En 70 a 90% de los pacientes se encuentra el gastrinoma pri- tuarse una vagotomía muy selectiva. Esto puede reducir la cantidad
mario en el triángulo de Passaro, un área delimitada por un trián- necesaria de inhibidores de la bomba de protones. Cuando se iden-
gulo cuyos puntos se localizan en la unión del conducto cístico tifican metástasis hepáticas, se justifica una resección si está con-
con el colédoco, la segunda y tercera porciones del duodeno y el trolado el gastrinoma primario y es posible extirpar por completo
cuello y cuerpo del páncreas (fig. 33-63). No obstante, debido a las metástasis de una manera segura. Es probable que no sean útiles
que los gastrinomas pueden encontrarse casi en cualquier parte, se la citorreducción o la extirpación incompleta de múltiples metás-
requieren imágenes de todo el cuerpo. El estudio de elección es la tasis hepáticas, en especial en casos de MEN1. En apariencia, es
gammagrafía del SSTR (octreótido) combinado con CT. El estudio razonable aplicar nuevas modalidades, como la ablación mediante
con octreótido es más sensible que la CT y permite localizar alrede- radiofrecuencia, pero los datos que apoyan este método son limita-
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dor de 85% de los gastrinomas y reconocer tumores < 1 cm. Con el dos. Después de la intervención se vigila a los pacientes mediante
estudio con octreótido se redujo la necesidad de angiografía selec- los valores séricos de gastrina en ayuno, pruebas de estimulación de
tiva y la medición de los gradientes de gastrina, que es una prueba secretina, gammagramas con octreótido y estudios de CT. En los
ConsideraCiones espeCífiCas
tediosa y laboriosa desde el punto de vista técnico. La ecografía individuos con una enfermedad inoperable, se aplica quimioterapia
endoscópica es otra modalidad reciente que contribuye a localizar con estreptozocina, doxorrubicina y 5-fluorouracilo (5-FU). Tam-
gastrinomas antes de la operación. Es en particular útil para hallar bién se usan con cierto éxito otros métodos, como los análogos de
tumores en la cabeza del páncreas o la pared del duodeno, donde la somatostatina, interferón y quimioembolización.
los gastrinomas suelen medir < 1 cm. Una combinación del estudio Por desgracia, sólo en casi una tercera parte de los pacientes
con octreótido y EUS identifica > 90% de los gastrinomas. que se operan por ZES se logra la curación bioquímica. A pesar
Es importante descartar un síndrome MEN1 con la revisión de de la falta de éxito, son satisfactorias las tasas de supervivencia a
las concentraciones séricas de calcio antes de la operación, ya que largo plazo incluso en personas con metástasis hepáticas. La tasa de
la resección del (los) gastrinoma(s) en estas personas rara vez nor- supervivencia a 15 años en enfermos sin estas últimas se aproxima
maliza las concentraciones séricas de gastrina o prolonga la super- a 80%, mientras que en pacientes con metástasis hepáticas es de
vivencia. Sólo una cuarta parte de los gastrinomas se acompaña 20 a 50% a cinco años. Los tumores pancreáticos suelen ser más
del síndrome MEN1. La mitad de los enfermos con gastrinomas grandes que las metástasis al duodeno y se acompañan con mayor
frecuencia de metástasis a ganglios linfáticos. En los gastrinomas,
las metástasis hepáticas reducen las tasas de supervivencia, no así
aquellas metástasis a ganglios linfáticos. Los mejores resultados se
observan después de la ablación completa de tumores esporádicos
pequeños que se originan en el duodeno. Las malformaciones gran-
des que se acompañan de metástasis hepáticas, localizadas fuera
del triángulo de Passaro, tienen un peor pronóstico.
Tumor que secreta polipéptido
intestinal vasoactivo
En 1958, Verner y Morrison describieron por primera vez el sín-
drome de una neoplasia pancreática que secreta péptido intestinal
vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide). El síndrome clínico
habitual relacionado con esta malformación endocrina pancreática
consiste en diarrea intermitente grave que conduce a deshidratación
y debilidad por pérdida de líquido y electrólitos. Se pierden por las
heces grandes cantidades de potasio. El síndrome del tumor que
secreta péptido intestinal vasoactivo (VIPoma) también se deno-
Figura 33-63. Triángulo de Passaro. La localización habitual de un gas- mina síndrome WDHA (del inglés watery diarrhea, hypokalemia,
trinoma se describe en relación con esta región anatómica, que incluye and achlorhydria) por presencia de diarrea acuosa, hipopotasemia
la cabeza del páncreas, el duodeno y el lecho linfático posterior y supe- y aclorhidria. La naturaleza masiva (5 L/día) y episódica de la dia-
rior respecto del duodeno, como E. Passaro lo describió originalmente. rrea acompañada de las anormalidades electrolíticas apropiadas
(Reproducida con autorización de Stable BE, Morrow DJ, Passaro debe suscitar la sospecha del diagnóstico. Es necesario medir las
E: The gastrinoma triangle: operative implications. Am J Surg. 1984; concentraciones séricas de VIP en múltiples ocasiones porque la
147:25. Copyright Elsevier.) secreción excesiva de VIP es episódica y las cuantificaciones ais-

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