Page 60 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

tan alta como 50% en enfermos con tumores del cuerpo y la cola cionamiento deficiente. Cuando los individuos desean tratamiento 1399
de la glándula. A medida que mejora la calidad del estudio de CT, antineoplásico es importante alentarlos para incluirlos en estudios
disminuye la utilidad de la laparoscopia diagnóstica sistemática. clínicos de tal manera que puedan lograrse adelantos terapéuticos.
No obstante, la morbilidad de la laparoscopia diagnóstica es menor En general, en el cáncer de páncreas avanzado hay tres proble-
que la de la laparotomía y el procedimiento puede practicarse en mas clínicos que requieren paliación: dolor, ictericia y obstrucción
forma ambulatoria. Los individuos en quienes se encuentra una duodenal. Los narcóticos por vía oral son el elemento fundamental
enfermedad no susceptible de resección se recuperan en menos para controlar el dolor. Con frecuencia se utilizan preparados de libe-
tiempo por una laparoscopia que por una laparotomía y pueden ración sostenida de sulfato de morfina. El dolor muy intenso que pre-
recibir quimioterapia y radiación paliativas en un lapso más corto. sentan los pacientes con cáncer de páncreas avanzado suele atribuirse
Asimismo, se evitan los posibles efectos inmunodepresores de un a la invasión de troncos nerviosos retroperitoneales. El bloqueo
procedimiento quirúrgico mayor y también el efecto psicológico neural del plexo celiaco suele controlar con eficacia el dolor varios
negativo de una operación mayor y dolorosa, con escaso beneficio. meses, aunque en ocasiones es necesario repetir el procedimiento. 304
La obstrucción biliar puede aliviarse con un método endos- En la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas existe
cópico en casi todos los casos. Cuando se utilizan endoprótesis ictericia y el problema más molesto para el enfermo es el prurito caPÍTULO 33
de plástico grandes (10F), la mayoría de los sujetos no necesita concurrente. La obstrucción biliar también puede conducir a colan-
una nueva endoprótesis durante unos tres meses. Las endoférulas gitis, coagulopatía, síntomas digestivos e insuficiencia hepatocelu-
metálicas duran alrededor de cinco meses en promedio y a menudo lar. Antes, los cirujanos practicaban una derivación biliar cuando
presentan fallas por el simple crecimiento del tumor hacia la luz. encontraban en la laparotomía una enfermedad no susceptible de
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Si se toma en cuenta que los sujetos con cáncer de páncreas no resección. Hoy en día muchos pacientes ya tienen instalada una
susceptible de resección viven < 1 año, es poco probable que sea endoprótesis en el colédoco cuando se operan, es por ello que no Páncreas
necesario cambiar las endoprótesis en múltiples ocasiones. se ha aclarado la necesidad de una derivación biliar quirúrgica. Si
Quizá se aplique mejor la laparoscopia diagnóstica a personas se realiza una derivación quirúrgica, el método preferido es una
con cáncer de páncreas en una forma selectiva. La laparoscopia coledocoyeyunoanastomosis. Aunque es fácil practicar una cole-
diagnóstica también ofrece mayor rendimiento en pacientes con docoduodenoanastomosis, se piensa que no es razonable este pro-
tumores grandes (> 4 cm), neoplasias localizadas en el cuerpo o cedimiento por la proximidad del duodeno con el tumor. Algunos
la cola, enfermos con datos dudosos de metástasis o ascitis en el autores sugieren no utilizar la vesícula biliar para la derivación
estudio de CT e individuos con otras indicaciones de enfermedad biliar; pero es adecuado siempre que el conducto cístico penetre
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avanzada, como pérdida notable de peso o CA19-9 muy alto claramente en el colédoco arriba del tumor.
(> 1 000 U/ml). En la figura 33-68 se muestra un algoritmo para La obstrucción duodenal es un acontecimiento tardío en el
el diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de páncreas. cáncer de páncreas y sólo ocurre en 20% de los pacientes. Por
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Procedimientos abiertos y endoscópicos paliativos. En 85 estas razones, cuando no hay síntomas o signos de obstrucción, por
a 90% de los pacientes con cáncer de páncreas cuya enfermedad ejemplo, un tumor que rodee el duodeno al momento de la interven-
impide una resección quirúrgica es muy importante el tratamiento ción quirúrgica, es motivo de controversia el uso sistemático de gas-
paliativo apropiado y eficaz para la calidad de vida restante. Por troyeyunoanastomosis profiláctica. Aunque son poco frecuentes las
el mal pronóstico de esta enfermedad, no es apropiado utilizar fugas anastomóticas, en ocasiones la gastroyeyunoanastomosis se
esquemas que impliquen penetración corporal y toxicidad en suje- acompaña de retraso del vaciamiento gástrico, que es el síntoma real
tos con una enfermedad en extremo avanzada y un estado de fun- que debe tratarse y para el que está diseñado este procedimiento.

Estudio de CT
Fase Quad
Multidetector
Cortes finos

Tumor no Tumor susceptible Sin tumor pero
susceptible de resección persiste la sospecha
de resección
Laparoscopia Biopsia guiada por ERCP/EUS
Biopsia guiada diagnóstica Procedimiento EUS laparoscópica Observar/repetir
por CT o EUS (selectiva) de Whipple diagnóstica estudio de imagen

Estudio clínico
Estudio clínico
Estudio neoadyuvante
clínico (preoperatorio)

Figura 33-68. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de páncreas. Cuando el estudio de CT muestra un tumor susceptible de resec-
ción, se invita a los pacientes a participar en un estudio clínico después de la confirmación histológica mediante biopsia guiada por CT o ecografía
endoscópica. Si el estudio de CT demuestra una anomalía susceptible de resección, se realiza una laparoscopia diagnóstica selectiva en sujetos con
tumores del cuerpo o cola, si en la CT se encuentran hallazgos dudosos de metástasis, ascitis, CA19-9 elevado o pérdida de peso notable. También
se lleva a cabo en estos individuos laparoscopia diagnóstica si eligen participar en un estudio clínico de tratamiento neoadyuvante (preoperatorio).
En los casos en que no se demuestra un tumor en el estudio de CT, pero aún se sospecha cáncer, se indican EUS o colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (ERCP) con cepillado y puede repetirse la CT después de un intervalo de observación.

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