Page 61 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1400 endoscópicas no duran tanto tiempo como una derivación quirúr-
gica. Con las endoprótesis son más comunes las recurrencias de la
obstrucción y colangitis y ello tiene como resultado una paliación
inferior. A pesar de ello, este método de mínima penetración corpo-
ral se acompaña de una morbilidad y mortalidad iniciales conside-
rablemente menores en comparación con la derivación quirúrgica.
Las endoprótesis metálicas expansibles recientes poseen mejor per-
meabilidad y proporcionan mejor paliación que las endoprótesis
de plástico.
Cuando en una laparoscopia diagnóstica inicial se encuentra
una contraindicación para el procedimiento de Whipple, por ejem-
plo metástasis hepáticas, no es apropiado llevar a cabo una laparo-
tomía tan sólo para crear una derivación biliar. En estos casos es
mejor colocar una endoprótesis endoscópica. En cambio, cuando ya
se practicó una laparotomía como parte de la valoración para esti-
mar la posibilidad de resección y no es posible un procedimiento de
parTe ii
Whipple, suele efectuarse una derivación quirúrgica. No obstante,
si el sujeto tiene una endoprótesis endoscópica funcional colocada,
quizá sea razonable evitar la derivación.
Quimioterapia y radiación paliativas. Los pacientes con enfer-
medad local avanzada y no susceptible de resección se tratan con
quimioterapia y quizá radiación y los pacientes con enfermedad
metastásica en etapa IV se tratan con quimioterapia sistémica. La
Figura 33-69. Derivación bilioentérica para la paliación del cáncer gemcitabina recibió la aprobación de la U.S. Food and Drug Admi-
pancreático no susceptible de resección. (Reproducida con autorización nistration (FDA) para el cáncer pancreático en 1996. En enfermos
de Bell RH Jr: Atlas of Pancreatic Surgery. En Bell RH Jr, Rikkers con cáncer pancreático no susceptible de resección, la gemcitabina
LF, Mulholland MW [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. produce mejoría sintomática; mejora el control del dolor y el estado
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Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1074.) de desempeño y permite el aumento de peso. Sin embargo, la
supervivencia sólo mejoró en uno a dos meses. El erlotinib se
ConsideraCiones espeCífiCas
aprobó en 2005 con base en una mejoría apenas mínima en la
Tanto si se efectúan una derivación biliar y una entérica como supervivencia general cuando se combina con gemcitabina. Con
si tan sólo se practica la primera, se pasa el yeyuno adelante del frecuencia se usan 5-fluorouracilo (5-FU) y capecitabina como sen-
colon y no en forma retrocólica, en la que el tumor podría invadir sibilizadores a la radiación en pacientes que reciben radioterapia.
el intestino en menos tiempo. Algunos cirujanos utilizan un asa de El régimen FOLFIRINOX (5-fluorouracilo, ácido folínico, irinote-
yeyuno con una yeyunoyeyunoanastomosis para desviar el flujo cán y oxaliplatino) es un esquema de quimioterapia intensivo; en
intestinal de la anastomosis bilioentérica. Otros emplean un asa fecha reciente se demostró que mejora la tasa de respuesta objetiva
en Y de Roux con la gastroyeyunoanastomosis 50 cm por adelante de 9 a 32% y la mediana de supervivencia de los pacientes con
de la hepatoyeyunoanastomosis (fig. 33-69). Las posibles ventajas cáncer pancreático metastásico de siete a 11 meses, pero la mejo-
del extremo en Y de Roux desfuncionalizado incluyen su facilidad ría se acompaña de mayor toxicidad, por lo que es importante la
para alcanzar el hilio hepático, probable disminución del riesgo selección de los pacientes. Aunque es posible que estos resul-
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de colangitis y mejor tratamiento de las fugas anastomóticas bilia- tados justifiquen el tratamiento en enfermos que comprenden los
res. Si se practica una gastroyeyunoanastomosis debe colocarse en beneficios y los riesgos, la falta de una ventaja importante en la
forma suspendida y posterior a lo largo de la curvatura mayor para supervivencia debe alentar a los médicos a remitir a las personas
mejorar el vaciamiento gástrico y no debe efectuarse una vagoto- motivadas a protocolos experimentales, ya que sólo a través de la
mía. Cuando los individuos que se exploran con laparoscopia tie- investigación clínica constante se desarrollarán tratamientos más
nen una anomalía no susceptible de resección, es posible paliar la útiles para el cáncer de páncreas.
ictericia con un método de mínima penetración corporal mediante
ERCP y colocación endoscópica de una endoprótesis biliar metá- Ablación para la enfermedad localmente avanzada no sus-
lica expansible cubierta (fig. 33-70). Sin duda, las endoprótesis ceptible de resección. El atrapamiento persistente de las arterias

Figura 33-70. Endoprótesis biliar metá-
lica expansible. Después de la canulación
para ERCP del colédoco distal (izquierda),
la endoprótesis se hace avanzar sobre la
cánula y se coloca a través de la obstrucción
en la parte distal del colédoco (derecha).

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