Page 63 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1402

parTe ii

Figura 33-71. División del cuello del páncreas. Se separa el cuello
pancreático de la superficie anterior de la vena porta y a continuación
se corta. Cuando no está afectado por tumor, el cuello del páncreas se Figura 33-72. Disección de la cabeza y el proceso unciforme del pán-
ConsideraCiones espeCífiCas
desprende con facilidad de la vena. Una pinza grande con punta roma creas. Estas dos estructuras se disecan de la superficie lateral derecha
es un instrumento seguro para esta disección. (Reproducida con auto- de la vena mesentérica superior y la vena porta tras ligar las ramas
rización de Bell RH Jr: Atlas of pancreatic surgery, en Bell RH Jr., venosas frágiles. (Reproducida con autorización de Bell RH Jr: Atlas
Rikkers LF, Mulholland MW [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text of pancreatic surgery, en Bell RH Jr., Rikkers LF, Mulholland MW
and Atlas. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1054.) [eds]: Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia: Lip-
pincott-Raven, 1996, p 1056.)

ramas frágiles que drenan a la cabeza y el proceso unciforme menudo puede hacerse la reconstrucción con una anastomosis pri-
hacia la vena porta (fig. 33-72). El proceso unciforme se diseca maria de la vena. Cuando se requiere una resección mayor de 2
luego de la cara posterior y lateral de la arteria mesentérica supe- cm, puede usarse un injerto de interposición, como la vena yugular
rior. Ésta puede ser la parte más laboriosa de la operación, pero interna, para lograr una reconstrucción sin tensión. En los últimos
la separación minuciosa de todo el tejido de los vasos mesenté- 10 años se han publicado estudios que valoran las tasas de mortali-
ricos ayuda a evitar la resección incompleta. Se irriga la herida dad y la supervivencia prolongada después de la resección parcial y
y se asegura una hemostasia meticulosa en este punto porque es segmentaria de la vena porta o mesentérica; las tasas de mortalidad
más difícil observar el área de la vena porta y el retroperitoneo son menores a 5%, similares a las obtenidas con pancreaticoduode-
después de terminar la fase de reconstrucción. nectomía estándar. Cuando se realiza en centros hospitalarios con
La reconstrucción comprende primero la anastomosis del experiencia, los resultados quirúrgico y oncológico de la pancreati-
páncreas, a continuación el colédoco y al final el duodeno y el coduodenectomía con o sin resección venosa parecen similares. 309,310
estómago. Hay varias técnicas para la anastomosis pancreática Pancreatectomía de mínima invasión. La seguridad de la pan-
y todas se acompañan de resultados finales similares. Una vez createctomía distal laparoscópica está comprobada y es adecuada
que se termina la anastomosis del páncreas, se realiza la cole- para todas las indicaciones de la pancreatectomía. Esta técnica se
docoyeyunoanastomosis en el extremo yeyunal a unos 10 cm de acompaña de menor hemorragia y recuperación más rápida. Las
la anastomosis pancreática. Por lo general se efectúa en forma lesiones centrales situadas cerca de la confluencia esplenorrenal
terminolateral con una capa de puntos separados. La duodeno- deben manejarse con cautela por vía laparoscópica. Las tecnologías
yeyunoanastomosis o la gastroyeyunoanastomosis se llevan a robóticas, como el da Vinci Surgical System facilitan la disección
®
cabo otros 10 a 15 cm por delante de la anastomosis biliar con y el control de los vasos mayores y quizá también la hagan más
una técnica de dos planos. segura. El interés en la pancreaticoduodenectomía laparoscópica va
Pancreaticoduodenectomía con resección vascular. Es crucial en aumento, algunos de los primeros médicos en adoptarla refieren
la estadificación exacta del cáncer pancreático con una CT preope- excelentes resultados, comparables al procedimiento abierto, en
311
ratoria de alta resolución. El compromiso de la arteria mesentérica series de una sola institución. Los resultados iniciales indican
superior, el tronco celiaco o la arteria hepática indican un tumor T4/ que esta técnica es factible, pero se requiere una experiencia y peri-
etapa 3, con avance local y no susceptible de resección. Sin embargo, cia considerables en la resección pancreática abierta y en técnicas
el compromiso de la vena porta o la vena mesentérica superior no laparoscópicas avanzadas para obtener estos resultados. Ahora se
siempre impide la resección, siempre que la confluencia de la vena investiga si las ventajas que se observan en otras áreas de la cirugía
mesentérica superior y la vena porta se mantenga permeable. A de invasividad mínima se aplican al procedimiento de Whipple.

booksmedicos.org