Page 59 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

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Conducto pancreático dilatado
en el cuerpo del páncreas Cuerpo del páncreas
Estómago
Conducto biliar dilatado Vesícula biliar
con endoprótesis
Vena porta
Duodeno
Arteria
hepática

Confluencia
Tronco celiaco esplenoportal
Vena esplénica Vena cava SMA Endoprótesis
en vía biliar
Vesícula biliar
Vena porta Vena porta
SMA
SMA
parTe ii
Duodeno

Tumor en la cabeza Tumor en la
del páncreas cabeza y proceso Plano adiposo entre un
unciforme tumor en la cabeza del
del páncreas páncreas y la vena porta

Figura 33-66. Imagen por tomografía computarizada que muestra cáncer de páncreas susceptible de resección. SMA, arteria mesentérica superior.

al hígado). La invasión de la vena mesentérica superior o porta no Como intento para evitar estas laparotomías inútiles, varios
ConsideraCiones espeCífiCas
es en sí misma una contraindicación para resección mientras sean cirujanos aconsejan una laparoscopia preliminar en individuos con
permeables estos vasos. Los tumores se consideran “en el límite una enfermedad cuya CT denota una tumoración susceptible de
de la resección” si la SMA, tronco celiaco o arteria hepática están resección (fig. 33-67). Las publicaciones indican que la laparos-
rodeadas ≥ 180 grados de su circunferencia, o si existe un segmento copia diagnóstica con el uso de ecografía mejora la precisión para
corto de oclusión venosa. Además, los pacientes con hallazgos predecir la posibilidad de resección hasta 98%. La técnica com-
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de CT sospechosos de metástasis, como las lesiones hepáticas de prende más que la mera observación simple con el endoscopio y
1 mm, demasiado pequeñas para identificarlas con precisión o para requiere la colocación de múltiples trócares y manipulación de los
realizar una biopsia, se consideran “en el límite de la resección” tejidos. Se exploran de manera general las superficies peritoneales.
porque se trata de pacientes con múltiple morbilidad concomi- Se examinan el ligamento de Treitz y la base del mesocolon trans-
tante y estado funcional marginal. Existe un consenso creciente de verso para buscar un tumor. Se corta el ligamento gastrocólico y se
que debe considerarse el tratamiento neoadyuvante en todos los observa la transcavidad de los epiplones. A continuación se utiliza
pacientes con evidencia radiográfica de extensión a las estructuras la sonda de ecografía para examinar el hígado, el hilio hepático, la
vasculares adyacentes. vena porta y la arteria mesentérica superior.
En la actualidad la CT es quizás el medio único más versá- El porcentaje de pacientes en los que una laparoscopia posi-
til y rentable para el diagnóstico de cáncer de páncreas. La MRI tiva contribuye a evitar una laparotomía no terapéutica varía de 10
abdominal evoluciona con rapidez, pero en esencia brinda la misma a 30% en el carcinoma de la cabeza del páncreas, pero puede ser
información que la CT. Cada vez se dispone más de la tomografía
por emisión de positrones y suele ayudar a diferenciar la pancrea-
titis crónica del cáncer de páncreas. Puede usarse EUS para reco-
nocer masas pancreáticas pequeñas que podrían pasarse por alto
con el estudio de CT y se utiliza a menudo cuando hay una gran
sospecha de cáncer de páncreas, pero no se identifica una masa
en la CT. La EUS tiene la ventaja adicional de proporcionar la
oportunidad para efectuar una biopsia transluminal de masas pan-
creáticas, aunque no se requiere un diagnóstico histológico antes
de una pancreaticoduodenectomía. Sin embargo, quizá se requiera
un diagnóstico histológico en pacientes específicos, como los que
se incluyen en un estudio clínico neoadyuvante (preoperatorio)
o antes de quimioterapia en tumores avanzados. La EUS es una
prueba sensible para invasión de venas porta/mesentérica superior,
aunque en ocasiones es menos eficaz para reconocer invasión de la
arteria mesentérica superior. Cuando se utilizan todas las modalida-
des de estadificación actuales, su precisión publicada para predecir
la posibilidad de resección se aproxima a 80%, lo que significa
que en uno de cada cinco pacientes que llegan al quirófano para
someterse a extirpación curativa se encontrará en la intervención Figura 33-67. Metástasis hepática identificada en la laparoscopia
una enfermedad no susceptible de resección. 302 diagnóstica.

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