Page 62 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

después del tratamiento neoadyuvante contraindica la resección. Cuadro 33-22 1401
Hay informes de que la electroporación (electropermeabilización)
irreversible con el Nanoknife permite el tratamiento de tumores Datos en la exploración
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pancreáticos colindantes con estructuras vasculares sin afectar los Hallazgos que contraindican una resección
vasos ni preocupación por el efecto de disipador térmico del flujo Metástasis hepáticas (cualquier tamaño)
sanguíneo cercano. Esta modalidad es nueva, pero los reportes Afectación de ganglios linfáticos celiacos
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iniciales con cantidades limitadas de pacientes indican que puede
ser segura en combinación con la quimioterapia. Se necesitan estu- Implantes peritoneales
dios prospectivos con asignación al azar. Sin embargo, estos resul- Afectación de ganglios linfáticos del hilio hepático
tados iniciales son muy interesantes por la posibilidad de reducir Hallazgos que no contraindican una resección
la etapa y ofrecer la cirugía a pacientes que tenían un diagnóstico Invasión de duodeno o parte distal del estómago
inicial de enfermedad local avanzada no susceptible de resección. Ganglios linfáticos peripancreáticos afectados
Ganglios linfáticos afectados a lo largo del hilio hepático que
Resección quirúrgica: pancreaticoduodenectomía. En un sujeto caPÍTULO 33
con indicaciones apropiadas de cáncer pancreático, sea por medios pueden extirparse junto con la pieza
clínicos o imagenológicos, o ambos, no es esencial el diagnóstico
histológico antes de llevar a cabo una pancreaticoduodenectomía.
Aunque la biopsia percutánea guiada por CT es segura, es posible nace de la arteria mesentérica superior, por detrás del páncreas y
que ocurran complicaciones como hemorragia, pancreatitis, fístula, sube paralela y adyacente a las venas mesentérica superior y porta.
absceso e incluso la muerte. Rara vez se observa diseminación del La presencia de una arteria hepática derecha aberrante debe ser Páncreas
tumor a lo largo del trayecto subcutáneo de la aguja. Asimismo, evidente en la CT preoperatoria y puede identificarse durante la
la aspiración con aguja fina (FNA) bajo guía con EUS es segura y operación mediante palpación en la parte posterior del ligamento
se tolera bien. El problema con la biopsia preoperatoria o incluso hepatoduodenal, donde se percibe un pulso prominente por detrás
transoperatoria es que muchos cánceres pancreáticos no tienen una y a la derecha de la vena porta.
gran cantidad de células y contienen una cantidad considerable Se examina el hilio hepático. Los ganglios linfáticos crecidos
de tejido fibroso, de tal manera que es posible malinterpretar una o firmes que pueden deslizarse hacia la cabeza pancreática con la
biopsia como pancreatitis crónica si no incluye células glandula- pieza no impiden la resección. Si la fase de valoración revela que
res malignas. Cuando existen indicaciones clínicas y radiológicas no hay contraindicaciones para el procedimiento de Whipple (cua-
preoperatorias de cáncer de páncreas, una biopsia negativa no debe dro 33-22), se inicia la fase de resección.
impedir la resección. En individuos que no son elegibles para esta Si va a conservarse el píloro, el estómago y la parte proxi-
última por enfermedad metastásica, es importante una biopsia para mal del duodeno se movilizan para separarlos del páncreas, con lo
diagnóstico histológico porque estos enfermos pueden ser elegi- que se conservan los vasos gastroepiploicos que llegan al píloro.
bles para estudios clínicos de quimioterapia paliativa. En pacientes Se identifica la parte proximal de la arteria hepática, casi siempre
cuya presentación clínica y estudios de imagen sugieren más otros mediante la extirpación de un ganglio linfático que a menudo se
diagnósticos alternativos, como linfoma o tumores de células de encuentra justo delante de la arteria. Se diseca la arteria hepática
los islotes pancreáticos, es en particular relevante llevar a cabo un hacia el hilio del hígado. Es necesario ligar los vasos pequeños en
intento radical para obtener el diagnóstico histológico antes de la esta área con seda 3-0 o 4-0 para evitar una hemorragia molesta en
operación. En estas personas puede evitarse del todo esta última caso que se torne más tediosa una disección subsecuente. Se iden-
en caso de linfoma o bien se justifica un método de citorreducción tifica la rama gastroduodenal de la arteria hepática. Se pinza como
radical si se trata de un carcinoma de células insulares. prueba para comprobar que aún existe un pulso potente en la arteria
La pancreaticoduodenectomía puede realizarse a través de una hepática propia antes de cortar la arteria gastroduodenal. Una vez
incisión en la línea media desde la apófisis xifoides a la cicatriz que se secciona esta última, se desplaza la arteria hepática hacia la
línea media y el colédoco hacia fuera para descubrir la superficie
umbilical o a través de una incisión subcostal bilateral. La parte anterior brillante de la vena porta atrás de ellos. Sólo se diseca la
inicial de la intervención es una valoración para determinar la facti- superficie anterior de la vena. Si no hay invasión tumoral, se sepa-
bilidad de realizar la resección. Se valoran de manera minuciosa el rará con facilidad el cuello del páncreas de la vena. Un instrumento
hígado y las superficies peritoneales viscerales y parietales. Se abre seguro para esta disección es una pinza grande de punta roma. En
el epiplón gastrohepático y se examina el tronco celiaco en busca seguida puede crearse el túnel bajo el cuello del páncreas de las
de ganglios linfáticos crecidos. Se observa la base del mesocolon partes inferior y superior.
transverso a la derecha de los vasos cólicos medios para buscar En seguida se diseca la vesícula biliar del hígado, se ligan
invasión tumoral. el conducto y la arteria císticos y se extirpa la vesícula. Se realiza
El segmento ascendente y el ángulo hepático del colon se la división circunferencial del conducto hepático común. El duo-
separan del duodeno y la cabeza pancreática y se desplazan hacia deno se divide a 2 cm del píloro (lo que define el procedimiento
la línea media. Se realiza una maniobra de Kocher mediante la como una pancreaticoduodenectomía con conservación del píloro
disección detrás de la cabeza pancreática. Se identifica la vena o PPPD) o se divide el antro, según la descripción clásica de Whi-
mesentérica superior desde una etapa temprana del procedimiento pple. El yeyuno se divide más allá del ligamento de Treitz y el
y se diseca hacia el borde inferior del cuello del páncreas. La mesenterio se liga hasta que el yeyuno pueda desplazarse hasta un
vena y arteria gastroepiploicas se ligan para prevenir cualquier sitio posterior a los vasos mesentéricos superiores de izquierda a
lesión por tracción. La relación del tumor con la vena y arteria derecha.
mesentéricas superiores no puede valorarse de manera precisa Luego se divide el conducto hepático común, justo arriba
por palpación en este momento y no se determina con seguridad de la entrada del conducto cístico y el conducto se diseca hasta
hasta más avanzada la operación, cuando se divide el cuello del el borde superior del duodeno. La tracción de la parte distal de
páncreas y el cirujano se dedica a la resección. Es mejor identi- la vía biliar en sentido caudal abre el plano para hacer visible la
ficar el compromiso de los vasos mesentéricos mediante una CT porción anterior de la vena porta. Se divide el cuello pancreá-
preoperatoria de alta calidad. tico anterior a la vena porta (fig. 33-71). Después se disecan
Es importante valorar si existe una arteria hepática derecha la cabeza pancreática y el proceso unciforme para separarlos de la
aberrante, presente en 20% de las personas. La arteria aberrante cara lateral derecha de la vena mesentérica superior, se ligan las

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