Page 102 - version 4.2

Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________

ี่
3. วันพบผูปวยวันแรก (Day 1) วันท ____/_____/_____ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

ู
ขอมูลเกี่ยวกับผปวย

4. อายุ ______ป 5. วันเกิด ____/_____/__________ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

6. เพศ □ ชาย □ หญง
ิ
6.1. หากเปนเพศหญิง ตั้งครรภหรือไม □ ตั้งครรภ □ ไมตั้งครรภ


6.2. ใหนมบุตรหรือไม □ ใหนม □ ไมใหนม


6.2.1. ถาใหนม ทารกอายุ ________ เดือน

7. น้ําหนัก________กก.

8. อาชีพ ________________________________

ื
ประวัติการติดเช้อมาลาเรียใน 3 เดือนที่ผานมา


9. ผูปวยเคยเปนมาลาเรียในชวง 3 เดือนที่ผานมาหรือไม □ เปน □ ไมเปน

9.1. วันที่ (หรือเดือน) ของการติดเชื้อครั้งสุดทาย ____/_____/_____ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

9.2. ไดตรวจเลือดดวยกลองจุลทรรศนหรือไม □ ตรวจ □ ไมไดตรวจ


ื
9.2.1. ถาไดตรวจ ผลคอ □ P. falciparum □ P. vivax □ อื่น ๆ □ จําไมได
ื
่
9.3. ยารักษาที่ไดรับ □ ไมไดรักษา □ DHA-PQP □ Chloroquine □ Primaquine □ อน ๆ
ี่
9.3.1. วันที่ (หรือเดือน) ทไดรับการรักษา ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)



10. ประวัติการรับถายเลือด □ ได □ ไมไดรับ
ื่
10.1. ถาไดรับ เมอไร ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

ั
ี
้
การปวยเปนมาลาเรยในครงนี ้

11. วันที่มีอาการครั้งแรก ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

12. การตรวจหาเชื้อมาลารียดวยกลองจุลทรรศน □ ตรวจ □ ไมไดตรวจ

12.1. ถาไดตรวจ ผลคือ □ P. vivax ชนิดเดียว (mono-infection)

□ ไมใช P. vivax mono-infection


12.2. วันที่ตรวจ ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

Version 12 January 2021 3