Page 105 - version 4.2
P. 105
Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________
่
19. การติดตามผลในวันที 5 (Day 5) วันที่ ____/____/_____(ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)
เหตุการณไมพึงประสงค (Adverse Events)
ั
20. อาการ/อาการแสดงที่อาจจะเปนเหตุการณไมพึงประสงคที่สนใจเปนพิเศษ (AESI) ซึ่งสมพันธกับภาวะ
โลหิตจางเฉียบพลันจากเม็ดโลหิตแดงแตก (AHA)
20.1. ปสสาวะสีเขม (สีโคคาโคลา) □ ใช □ ไมใช
20.2. ออนเพลีย □ ใช □ ไมใช
20.3. มนงง □ ใช □ ไมใช
ึ
20.4. หายใจไมออก หรือหายใจเร็วตื้นๆ (tachypnea) □ ใช □ ไมใช
20.5. ปวดหลัง □ ใช □ ไมใช
20.6. ตัวเหลือง และ/หรือตาเหลือง (jaundice) □ ใช □ ไมใช
20.7. ซีด □ ใช □ ไมใช
20.8. หัวใจเตนเร็ว (tachycardia) □ ใช □ ไมใช
20.9. ไข □ ใช □ ไมใช
20.10. คลื่นไส และ/หรือ อาเจียน □ ใช □ ไมใช
20.11. อาการขางเคียงอื่น ๆ □ ใช □ ไมใช
20.12. ความรุนแรง*: □ เบา □ ปานกลาง □ รุนแรง
ึ
ิ
ี
่
*เบา (Mild) เหตุการณไมพึงประสงค/อาการไมพงประสงคทเกดจากยา (AE/ADR) ท่ผูปวยทนไดสบายและไมกระทบ
ี
กิจกรรมประจําวัน
ิ
ี
ปานกลาง (Moderate) เหตุการณไมพึงประสงค/อาการไมพงประสงคท่เกดจากยา (AE/ADR) ท่ทําใหรูสึกไมสบายจน
ึ
ี
กระทบกิจกรรมประจําวน
ั
่
ี
ิ
ํ
ุ
ึ
รุนแรง (Severe) เหตุการณไมพงประสงค/อาการไมพึงประสงคทเกดจากยา (AE/ADR) จนเปนอปสรรคในการทากจกรรม
ิ
ั
ประจําวนตามปกติ
21. สงสัยวามภาวะโลหิตจางเฉียบพลันจากเม็ดโลหิตแดงแตก (AHA) หรือไม
ี
□ สงสัย (ขามไปที่หนา 10) □ ไมสงสัย
21.1. ขอคิดเห็น: _________________________________________________________
Version 12 January 2021 6
