Page 104 - version 4.2

Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________

16.2. □ ถาใช ใหยานี้ขนาด 15 มก. สัปดาหละ 1 ครั้งนาน 8 สัปดาห

16.2.1. □ ยืนยันโดยสังเกตการกินยามื้อแรก (1 dose DOT)
st
□ ไมไดสังเกตการกินยามอแรก
ื้

16.2.2. วันที่เริ่มกินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

16.2.3. วันสุดทายที่กินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

17. Chloroquine (CQ): □ ใช □ ไมใช

17.1. □ ถาน้ําหนักมากกวาหรือเทากับ 50 กก. ให CQ ขนาด 150 มก.เบส X 4 เม็ด ในวันที่ 1 (Day 1),

และ 4 เม็ดในวันที่ 2 (Day 2) และ 2 เม็ด ในวันที่ 3 (Day 3)

st
17.1.1 □ ยืนยันโดยสังเกตการกินยามือแรก, (1 dose DOT) □ ไมไดสังเกตการกินยามื้อแรก
้
17.1.2. วันที่เริ่มกินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

17.1.3. วันสุดทายที่กินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

17.2. □ ถาน้ําหนักระหวาง 35-49 กก. ให CQ ขนาด 150 มก.เบส x4 เม็ดในวันที่ 1 (Day 1)

และ 1 เม็ด ใน วันที่ 2 (Day 2) และ 1 เม็ดในวันที่ 3 (Day 3)

ิ
17.2.1. □ ยืนยันโดยสังเกตการกินยามอแรก (1 dose DOT) □ ไมไดสังเกตการกนยามื้อแรก
ื้
st
17.2.2. วันที่เริ่มกินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

17.2.3. วันสุดทายที่กินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

18. □ ยาอื่น ๆ _______________________________________ (ระบุชื่อยา และขนาด)

18.1. วันที่เริ่มกินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

18.2. วันสุดทายที่กินยา ____/_____/_______(ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

Version 12 January 2021 5