Page 103 - version 4.2

Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________



13. ทําการตรวจดวย RDT หรือไม □ ตรวจ □ ไมไดตรวจ

13.1. ถาไดตรวจ ไดผลคอ □ P. falciparum (Pf) □ Non-Pf □ ไมทราบ (Unknown)
ื
13.2. วันที่ตรวจ: ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)


การตรวจระดับเอนไซม G6PD เชิงปริมาณ (Quantitative G6PD test)



14. ไดตรวจหรือไม □ ตรวจ □ ไมไดตรวจ
14.1. ถาไดตรวจ ผลตรวจ G6PD คือ ______________ (IU/g Hb)

14.2. ผลตรวจฮีโมโกลบิน (Hb) __________________ (g/dL)

ี
14.3. ขอคิดเห็น (ถาม) __________________________________________________________
14.4. วันที่ตรวจ ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

ี
ั
การรกษามาลาเรย

ยาที่สั่งจาย :


15. Tafenoquine (TQ) □ ใช □ ไมใช

ื้
็
ิ
15.1. □ ถาใช ใหยานี้ขนาด 150 มก. x 2 เมด กนมอเดียว
15.1.1. □ ยืนยันโดยสังเกตการกินยา (DOT)

□ ไมไดสังเกตการกินยา (Not DOT)

15.1.2. วันที่เริ่มกินยา____/_____/_______ (ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

15.1.3. วันสุดทายที่กินยา ____/_____/_______ (ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

16. Primaquine (PQ) □ ใช □ ไมใช

16.1. □ ถาใช ใหยานี้ขนาด 15 มก วันละ 1 เม็ดนาน 14 วัน

st
16.1.1. □ ยืนยันโดยสังเกตการกินยามอแรก (1 dose DOT) □ ไมไดสังเกตการกินยามื้อแรก
ื้
16.1.2. วันที่เริ่มกินยา ____/_____/_______ (ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

16.1.3.วันสุดทายที่กินยา ____/_____/_______ (ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)

Version 12 January 2021 4