Page 106 - version 4.2
P. 106
Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________
22. การติดตามผลในวันที่ 14 (Day 14) วันที่____/_____/____ (ว/ด/ป:DD/MM/YYYY)
23. ไดตรวจเลือดดวยกลองจุลทรรศนหรือไม □ ตรวจ □ ไมไดตรวจ
23.1. ถาไดตรวจ ผลคือ □ P. falciparum □ P. vivax □ P. malariae □ P. ovale
□ P. knowlesi □ เชื้อชนิดผสม (Mixed) (ระบุเชื้อในขอ 23.1.1)
□ ไมทราบผล (Unknown) □ ไมพบเชือ (Negative)
้
23.1.1 _________________ (ระบุ ชนิดของเชื้อมาลาเรียกรณีเปนเชื้อผสม)
24. ทาการตรวจดวย RDT หรือไม □ ตรวจ □ ไมไดตรวจ
ํ
24.1. ถาไดตรวจ ผลคอ □ P. falciparum (Pf) □ Non-Pf
ื
□ ไมทราบผล (Unknown) □ ไมพบเชือ (Negative)
้
เหตุการณไมพึงประสงค (Adverse Events)
25. อาการ/อาการแสดงที่อาจจะเปนเหตุการณไมพึงประสงคที่สนใจเปนพิเศษ (AESI) ซึ่งสมพันธกับภาวะ
ั
โลหิตจางเฉียบพลันจากเม็ดโลหิตแดงแตก (AHA)
25.1. ปสสาวะสีเขม (สีโคคาโคลา) □ ใช □ ไมใช
25.2. ออนเพลีย □ ใช □ ไมใช
25.3. มนงง □ ใช □ ไมใช
ึ
25.4. หายใจไมออก หรือหายใจเร็วตื้นๆ (tachypnea) □ ใช □ ไมใช
25.5. ปวดหลัง □ ใช □ ไมใช
25.6. ตัวเหลือง และ/หรือตาเหลือง (jaundice) □ ใช □ ไมใช
25.7. ซีด □ ใช □ ไมใช
25.8. หัวใจเตนเร็ว (tachycardia) □ ใช □ ไมใช
25.9. ไข □ ใช □ ไมใช
25.10. คลื่นไส และ/หรือ อาเจียน □ ใช □ ไมใช
25.11. อาการขางเคียงอื่น ๆ □ ใช □ ไมใช
25.12. ความรุนแรง Seriousness* □ เบาMild □ ปานกลาง Moderate □ รุนแรง Severe
ี
ู
*เบา (Mild): เหตการณไมพึงประสงค/อาการไมพึงประสงคที่เกิดจากยา (AE/ADR) ท่ผปวยทนไดสบายและไมกระทบกิจกรรม
ุ
ประจําวัน
ปานกลาง (Moderate): เหตการณไมพึงประสงค/อาการไมพึงประสงคที่เกิดจากยา (AE/ADR) ที่ทําใหรสึกไมสบายจนกระทบกิจกรรม
ู
ุ
ประจําวัน
ุ
รุนแรง (Severe): เหตการณไมพึงประสงค/อาการไมพึงประสงคที่เกิดจากยา (AE/ADR) จนเปน อุปสรรคในการทํากิจกรรมประจําวัน
ตามปกติ
Version 12 January 2021 7
