Page 108 - version 4.2

Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________

่
27. วันสิ้นสุดการรักษา/การติดตาม วันที: ____/___/____ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)

28. วันที่การรักษาเสร็จสิ้น ____/___/____ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)
28.1. ผูปวยรับการรักษาครบหรือไม □ ครบ □ ไมครบ


29. วันที่สิ้นสุดการติดตาม ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)



29.1. ผูปวยรับการติดตามครบหรือไม □ ครบ □ ไมครบ
ื่
29.1.1. ถาไมครบ การติดตอครั้งสุดทายเมอใด ____/_____/_______ (ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)
29.1.2. เหตุผลที่หยุดไปกอนกําหนด (หากเปนเชนนั้น):

□ ขาดการติดตาม

□ ขอถอนตว
ั
ึ
□ เกิดมีเหตุการณไมพงประสงค (Adverse event)
□ เสียชีวิต

□ อื่น ๆ: _______________

Version 12 January 2021 9