Page 109 - version 4.2

Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________


่
การรบผปวยทีมีภาวะโลหิตจางเฉียบพลันจากเม็ดโลหิตแดงแตก (AHA) ไวในโรงพยาบาล
ู
ั
(หากเกิดเชนนั้น)

30. วันที่เกิดมอาการครั้งแรก: ____/_____/_______(ว/ด/ป: DD/MM/YYYY)
ี
ิ
30.1. เวลาที่เกิดอาการ: __________(00:00 นาฬกา )
30.2. อาการหลัก: _______________________________________________________________________________________

ี
ผลทางหองปฏิบัติการที่ม:
(ว/ด/ป) (ว/ด/ป)
การตรวจ หนวยวัด หนวยวัด
(DD/MM/YYYY) (DD/MM/YYYY)
31. Hematocrit % %

32. Hemoglobin gm/dL gm/dL

33. BUN mg/dL mg/dL

34. Creatinine mg/dL mg/dL

35. Total Bilirubin µmol/L µmol/L
36. Conjugated Bilirubin µmol/L µmol/L

37. ALT (SGPT) IU/L IU/L

38. AST (SGOT) IU/L IU/L

39. ผลการตรวจอื่น ๆ ทางหองปฏิบัติการ: _______________________________________________________________

40. ผูปวยตองรับการรักษาในโรงพยาบาลหรือไม □ ใช (โรงพยาบาลที่รับรักษา………………………..)


□ ไมใช

40.1. ถาใช วันที่เขาโรงพยาบาล ____/_____/_______ (ว/ด/ป)

40.2. วันที่ออกจากโรงพยาบาล ____/_____/_______ (ว/ด/ป)


41. ผูปวยถูกสงตอไปโรงพยาบาลศูนยยะลาหรือไม □ ใช □ ไมใช


41.1. ถาใช วันที่เขาโรงพยาบาล ____/_____/_______ (ว/ด/ป)

41.2. วันที่ออกจากโรงพยาบาล ____/_____/_______ (ว/ด/ป)



42. ผูปวยไดรับเลอดหรือไม □ ใช □ ไมใช

ื
42.1. ถาใช วันที่ไดรับเลือด ____/_____/_______ (ว/ด/ป)

43. ผูปวยไดรับการลางไต หรือไม □ ใช □ ไมใช


43.1. ถาใช วันที่ไดรับเลือด ____/_____/_______ (ว/ด/ป)
Version 12 January 2021 10