Page 110 - version 4.2

Thailand Operational Feasibility Study เลขประจําตัวผูปวย (ในโครงการ)_________

ี
44. ผลสรุปของแพทยภายหลังจากการประเมินอาการทางคลินิกอยางละเอยด:
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________


ี
45. ยืนยันวามี AHA หรือไม  □ ม □ ไมม ี
45.1. ถาม AHA ประเมินวามความสัมพันธกบยา □ TQ □ PQ □ ไมสัมพันธกัน □ ไมทราบ

ั

ี
ี
46. ผลทางคลินิก/ วันที่ ____/_____/_______ (ว/ด/ป)
46.1. □ หายสนิท

46.2. □ ดีขึ้น กลับบานไดหลังจากอยูในโรงพยาบาล X วัน โดยไมมีผลตามมา

ุ
ี
46.3. □ ดีขึ้นแตมความทพพลภาพ
46.3.1 ระบุ……….…………………………………………………………………….………
46.4. □ เสียชีวิต

โปรดกลับไปกรอกผลการสิ้นสุดการรักษาและการติดตาม (ในหนา 9)

Version 12 January 2021 11