Page 75 - version 4.2

หากทานตัดสินใจออกจากการเขารวมโครงการฯ เราจะไมนําขอมูลของทานไปใชวิเคราะห

ทานอาจเปลี่ยนใจไดตลอดเวลาในชวงของโครงการฯ ทานอาจออกจากโครงการฯ เมื่อใดก็ได
ถึงแมวาทานจะไดลงนามในใบยินยอมในวันนี้แลวก็ตาม ทานไมจําเปนตองแจงเหตุผล

ขาพเจาจะตองติดตอผูใดหากขาพเจามีคําถามหรือมีเรื่องกังวลใด ๆ เกี่ยวกับโครงการฯ

ั
ี
ี
่
ี
ิ
ทานสามารถสอบถามเรืองใดๆ ก็ไดท่เก่ยวกบโครงการนี้ รวมท้งเรื่องอาการขางเคียงท่เกด
ั
ุ

จากยา เหตการณทางการแพทยหรือการบาดเจ็บท่ไมคาดคิด หรือตองการแสดงความไมพึงพอใจใน
ี
การดําเนินโครงการฯ โดยทานสามารถติดตอหัวหนาโครงการฯ หรือผูรวมดําเนินการศึกษา ดังนี้:

ิ
ึ
นพ.ทนกร ผอ. โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชยะหา ผูรวมดําเนินการศกษา (หัวหนา
ปนหะยีอารง โทร. 081 478 6627 ทีมโรงพยาบาลสมเด็จพระ
Email: tinnakorn-23@windowslive.com ยุพราชยะหา)

นพ.มัซลัน ผอ. โรงพยาบาลธารโต ผูรวมดําเนินการศกษา (หัวหนา
ึ
ตะเระ โทร. 087 967 3890 ทีมโรงพยาบาลธารโต)

Email: masu_tz@hotmail.com

ึ
นพ.อระฟาน ผอ. โรงพยาบาลกรงปนัง ผูรวมดําเนินการศกษา (หัวหนา
ี
หะยีอีแต โทร. 084 747 5161 ทมโรงพยาบาลกรงปนัง)
ี
Email: irfantoday@gmail.com

นพ.ซําซูดิน ผอ. โรงพยาบาลกาบัง ผูรวมดําเนินการศกษา (หัวหนา
ึ
ดายะ โทร. 080 139 7860 ทีมโรงพยาบาลกาบัง)

Email: dayanur1968@gmail.com

ดร.แพทยหญงฉันทนา ผดุงทศ

ิ


ุ
ู
ิ
ทีอย: กองโรคติดตอนําโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสุข ถนนตวานนท จังหวัด
่
นนทบุรี 11000
ื
ื
โทร: 02 590 3145 หรือ มอถอ: 081 989 3609 โทรสาร: 02 591 8422
ี
หากทานมคําถามหรือขอวิตกกังวลเกี่ยวกับสิทธิของทาน หรือเกรงวาอาจไดรับการปฏิบัติที่ไมเปน
่
ธรรมในฐานะทเปนผูเขารวมโครงการฯ โปรดติดตอท:
ี
ี่
สํานักงานเลขานุการคณะกรรมการพิจารณาการศึกษาวิจัยในคน อาคาร 2 ชั้น 3 กรมการแพทย
กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท จังหวัดนนทบุรี 11000
ั
โทรศพท: 02 590 6171 – 72 โทรสาร: 02 591 8251

Page 5 of 6