Page 76 - version 4.2

ิ

้
ุ
ใบยนยอม สําหรับผูปวยอาย 18 ปขึนไป

ิ
้
ั

ึ
่

ื
ชอโครงการ: การศกษาความเปนไปไดในทางปฏิบัตของการรักษาผูปวยมาลาเรียชนิดไวแวกซขน

ี
หายขาดอยางเหมาะสม ดวยยาทาฟโนควิน หรือไพรมาควิน โดยใชการตรวจวัดระดับเอนไซมจีซกพด ี
ิ
เชิงปริมาณ ประเทศไทย
ขาพเจายืนยันวาขาพเจาไดอาน (หรือเจาหนาที่โครงการฯ อานใหฟง) เอกสารขอมูลสําหรับการ


ั
เขารวมในโครงการฯแลว เจาหนาท่ไดอธิบายใหขาพเจาทราบถงวัตถุประสงคของโครงการนี ข้นตอน
้

ี
ึ
กระบวนการ ความเสียง และผลประโยชน ขาพเจาไดมโอกาสซกถาม และยืนยันวาคาตอบและ
่

ํ
ี
ั

คําอธิบายทั้งหมดชัดเจนเปนที่พอใจ ขาพเจามีเวลาพอเพียงในการตัดสินใจเขารวมโครงการฯ
ี

็
ื่
ขาพเจายินดอาสาเขารวมในโครงการนี้ ขาพเจาอาจจะหยุดการเขารวมเมอใดกได โดยไมตอง

ี

ชีแจงเหตุผล และการตัดสินใจของขาพเจาท่จะเขารวมหรือหยุดเขารวม จะไมมีผลกระทบตอสิทธิ์ของ
้
์
ี
่


ขาพเจาในการไดรับบริการทางแพทยในอนาคต ตามทขาพเจามีสิทธิจะไดรับจากสถานบริการ
สาธารณสุขนี้
ึ


ขาพเจาเต็มใจอนุญาตใหผูดําเนินการศกษา เกบรวบรวมขอมูลของขาพเจาแบบไมระบุตัวตนมา
็


ื
้

วิเคราะห และใชขอมูลดังกลาวเพอประโยชนแกงานสาธารณสุขภายใตโครงการนี ขอมูลสวนตัวของ

่
ขาพเจาจะถูกเกบเปนความลับ (ตามรายละเอียดในเอกสารชี้แจงขางตน)
็
่
ี
ี

ี

ในกรณทมีการเจ็บปวยท่ไมคาดคิด ซ่งเปนผลจากการเขารวมโครงการฯ ขาพเจามสิทธิ์ไดรับ
ี
ึ
ั
การดูแลรักษาตามมาตรฐานจากโรงพยาบาลของรัฐ ผูอุปถมภโครงการฯ และผูใหทุนศึกษาจะรับผิดชอบ
คาใชจายทงหมด (แสดงใบเสร็จ) โดยจะไมไปเพ่มภาระแกสิทธิในการประกันสุขภาพสวนตัว
้

์
ิ
ั
ั
ประกันสังคม สิทธิ์เบิกคารักษาพยาบาลของขาราชการ หรือสิทธิบัตรประกนสุขภาพของรัฐบาลไมวา
ิ

ี

ี
ี่
ชนิดใดๆ ทขาพเจาอาจม ขาพเจาจะไดรับเงนชดเชยจากการขาดรายไดกรณทตองนอนโรงพยาบาลและ
ี่


ั
้
้
พักฟน ทาใหขาดงาน ทงนีเงนชดเชยตามความเหมาะสมขนกบรายไดรายวันจริงของขาพเจา และ
ํ
ิ
ึ
ั
้
ดุลยพินิจของแพทยผูรักษา ในกรณีดังกลาวขาพเจาจะไมเสียสิทธิ์ใดๆ จากการเขารวมโครงการนี ้
ี
ขาพเจายินดเขารวมในโครงการฯ และลงนามในใบยินยอมเพ่อเปนหลักฐานในความเตมใจ
็
ื
ขาพเจาจะไดรับเอกสารขอมูลการศึกษา และสําเนาใบยินยอมเพื่อเก็บรักษาไวหนึ่งชุด

ลายมือชื่อผูปวย วันที่
ชื่อผูปวยเขียนตัวบรรจง

ลายมือชื่อพยานคนที่ 1 วันที่
ชื่อพยานคนที่ 1 เขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อพยานคนที่ 2 วันที่
ชื่อพยานคนที่ 2 เขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อเจาหนาที่โครงการผูขอความยินยอม วันที่
ชื่อเจาหนาที่โครงการผูขอความยินยอมเขียนตัวบรรจง
ลายมือชื่อผูดําเนินการศึกษา วันที่
ชื่อผูดําเนินการศึกษาเขียนตัวบรรจง
Page 6 of 6