Page 43 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1382 Cuadro 33-20
Efecto del drenaje quirúrgico en la progresión
de la pancreatitis crónica
GRuPo DE TRATAmIENTo vAloRACIÓN A loS 24 mESES
Operado (n = 47) Leve a moderado, 48 (87%); grave,
6 (13%)
No operado (n = 36) Leve a moderado, 8 (22%); grave,
28 (78%)
Se valoraron 83 pacientes con pancreatitis crónica mediante estudios
exocrinos, endocrinos, nutricionales y de colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica y todos tuvieron una enfermedad leve a moderada y conductos
pancreáticos dilatados. Se practicó en 47 individuos un procedimiento de
descompresión del conducto tipo Puestow y todos se clasificaron de nueva
parTe ii
A cuenta por los mismos métodos 24 meses después. Fuente: reproducido con
autorización de Nealon et al. 216

creática de cada sujeto, la probabilidad (o imposibilidad) de que
el tratamiento farmacológico y endoscópico adicionales supriman
los síntomas de la enfermedad y la posibilidad de obtener un buen
resultado con el riesgo más bajo de morbilidad y mortalidad. Por
último, la preparación para la intervención debe incluir el restable-
cimiento de la homeostasis de proteínas y calorías y la abstinencia
de alcohol y tabaco, además de una revisión detallada de los riesgos
y probables resultados finales, con objeto de establecer un vínculo
de confianza y compromiso entre el individuo y el cirujano.
ConsideraCiones espeCífiCas
Desde el punto de vista histórico, el tratamiento quirúrgico
para la pancreatitis crónica antes de la segunda mitad del siglo xx
era una verdadera demostración de ensayo y error. El logro de bue-
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nos resultados quirúrgicos antes de contar con la CT y la ERCP
B era resultado de la casualidad o de la habilidad y creatividad del
cirujano. En 1911, Link ideó un procedimiento que diseñó en el
Figura 33-45. Tratamiento mediante litotricia extracorpórea por momento, luego de que una laparotomía en una mujer joven con
ondas de choque para cálculos en el conducto pancreático. Se muestran
las imágenes de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (A) dolor en el abdomen reveló un conducto pancreático obstruido y
antes y (B) después del tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas fluctuante. Después de llevar a cabo una coledocotomía y evacuar
de choque para la obstrucción del conducto pancreático por la forma- múltiples cálculos, insertó una sonda de caucho y exteriorizó la pan-
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ción de cálculos. (Reproducida con autorización de Kozarek et al. ) creatostomía justo por arriba de la cicatriz umbilical. Más adelante
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informó que la operación se conservó exitosa en los siguientes 30
años de vida de la paciente, durante los cuales la enferma se encargó
del cuidado de la sonda de drenaje sin problemas aparentes. 219
cálculo. Después de 2.4 años, en 80% de los enfermos se aliviaron en Con la demostración que hizo Priestley en 1942 de que la pan-
gran proporción los síntomas (fig. 33-45). No obstante, por la ten- createctomía total era factible desde el punto de vista técnico, y
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dencia a formar nuevos cálculos, aún es incierto el uso de la ESWL con el reporte de Whipple en 1946 de que la resección pancreática
para el tratamiento de la pancreatitis calcificada a largo plazo. proximal fue beneficiosa en (tres) pacientes con pancreatitis cró-
Tratamiento quirúrgico nica, se estableció la alternativa de la resección quirúrgica como
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tratamiento para la pancreatitis crónica. Sin embargo, para media-
Indicaciones y antecedentes históricos. La conducta tradicio-
nal para el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica y sus dos de la década de 1950 la decepción creciente con el alto riesgo
complicaciones presupone que la operación sólo debe considerarse de la resección y la falta de beneficio a largo plazo ensombrecieron
cuando fracasa el tratamiento farmacológico de los síntomas. Nea- el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica. La elección de
lon y Thompson publicaron un estudio sobresaliente en 1993 que la resección o el drenaje dependía sobre todo de la preferencia del
demostró que era factible retardar o prevenir la progresión de la cirujano hasta la década de 1970, cuando la adopción extendida de
pancreatitis obstructiva crónica mediante la descompresión del la ERCP y las imágenes por CT brindaron la capacidad para diag-
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conducto pancreático. Aún no se demuestra que algún otro trata- nosticar la enfermedad obstructiva y esclerótica antes de la opera-
miento evite la progresión de la pancreatitis crónica y este estudio ción, lo cual derivó en la selección racional de los procedimientos
probó el lugar que tiene la operación en el manejo temprano de la quirúrgicos. Durante este periodo, los principales inconvenientes
enfermedad (cuadro 33-20). La enfermedad de conductos pequeños del tratamiento quirúrgico siguieron siendo la incidencia de 20%
o una “pancreatitis crónica con cambios mínimos” son motivos de de enfermedad recurrente y el desarrollo correspondiente de una
incertidumbre para elegir la intervención quirúrgica. Las reseccio- tumoración inflamatoria (o neoplásica) en la cabeza del páncreas
nes mayores se acompañan de una tasa elevada de complicaciones, no drenada (fig. 33-46), además de la morbilidad y mortalidad altas
sean tempranas o tardías, en la pancreatitis alcohólica crónica y de los procedimientos de resección mayores que al parecer predis-
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a menudo los procedimientos menores propician recurrencia de ponían a los pacientes a una cascada de problemas metabólicos.
los síntomas. Por estas razones, la elección de la operación y el Esfinteroplastia. Los esfínteres de Oddi y del conducto pancreá-
momento oportuno para efectuarla se basan en la anatomía pan- tico sirven como protectores para el paso de jugo pancreático al

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