Page 81 - version 4.2

ื
่
่
็




็
้
ึ
ทานอาจขอออกจากโครงการฯ เมอใดกไดถงแมวาทานจะไดลงนามในใบเห็นพองในวันนีแลวกตาม โดยทีทานไม 
จําเปนตองแจงเหตุผล

ขาพเจาจะตองติดตอผูใดหากขาพเจามีคําถามหรือมีเรื่องกังวลใดๆเกี่ยวกับโครงการฯ
ั
ทานหรือบิดามารดา/ผูปกครองของทาน สามารถสอบถามเรื่องใดๆ ก็ไดทเกยวกบโครงการนี้ รวมทั้งเรื่อง

ี่
ี่


ี
ิ
ี
ึ
่
อาการขางเคยงที่เกิดจากยา เหตุการณทางการแพทย หรือการบาดเจ็บทไมคาดคด หรือตองการแสดงความไมพง

พอใจในการดําเนินโครงการ โดยทานสามารถติดตอหัวหนาโครงการฯ หรือผูรวมดําเนินการศึกษา ดังนี้:

ึ
นพ.ทนกร ปนหะยีอารง ผอ. โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชยะหา โทร. 081 ผูรวมดําเนินการศกษา
ิ
478 6627 (หัวหนาทีมโรงพยาบาล
็
Email: tinnakorn-23@windowslive.com สมเดจพระยุพราชยะหา)
นพ.มัซลันตะเระ ผอ. โรงพยาบาลธารโต ผูรวมดําเนินการศึกษา
โทร. 087 967 3890 (หัวหนาทีมโรงพยาบาล
Email: masu_tz@hotmail.com ธารโต)
ี
นพ.อระฟาน หะยีอแต ผอ. โรงพยาบาลกรงปนัง ผูรวมดําเนินการศกษา
ึ
ี
โทร. 084 747 5161 (หัวหนาทีมโรงพยาบาล
Email: irfantoday@gmail.com กรงปนัง)
ึ
นพ.ซําซูดิน ดายะ ผอ. โรงพยาบาลกาบัง ผูรวมดําเนินการศกษา
โทร. 080 139 7860 (หัวหนาทีมโรงพยาบาลกา

Email: dayanur1968@gmail.com บัง)

ดร.แพทยหญงฉันทนา ผดุงทศ

ิ
ุ
ู
ที่อย: กองโรคติดตอนําโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ิ
ถนนตวานนท จังหวัดนนทบุรี 11000
ื
โทร: 02 590 3145 หรือ มอถอ: 081 989 3609 โทรสาร: 02 591 8422
ื

หากทานมีคาถาม หรือขอวิตกกังวลเกี่ยวกบสิทธิของทาน หรือเกรงวาอาจไดรับการปฏิบัติที่ไมเปนธรรมในฐานะท ี่



ํ
ั
เปนผูเขารวมโครงการฯ โปรดติดตอท:
ี่
สํานักงานเลขานุการคณะกรรมการพิจารณาการศึกษาวิจัยในคน
อาคาร 2 ชั้น 3 กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท จังหวัดนนทบุรี 11000
ั
โทรศพท: 02 590 6171 – 72 โทรสาร: 02 591 8251.

Page 5 of 6