Page 106 - การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
P. 106
สำหรับพยาบาลชุมชนจาก รพ.สต.ได้ให้ข้อคิดที่สำคัญคือ
- ตัวบุคลากรเอง และอสม.ต้องมีความรู้เรื่องโรคไตเรื้อรัง
- ก่อนเริ่มโครงการต้องมีการประชุมร่วมกันกับ อสม.เพื่อซักซ้อมความเข้าใจ วิธีสัมภาษณ์ วิธีการลง
ั
ข้อมูลในแบบสอบถาม และวิธีเยี่ยมสำรวจภายในบ้าน โดยต้องเน้นเรื่องการสร้างความสัมพนธ์ที่ดีกับ
ผู้ป่วยและญาติ ให้เกิดความคุ้นเคย
- มีการแจ้งรายละเอียดให้ผู้ป่วยทราบเป็นระยะ ๆ
- หลังการเยี่ยมบ้านก็จะนัด อสม.มาประชุมร่วมกัน เพื่อซักถามผลการเยี่ยมบ้าน และให้ อสม.แสดงรูป
ถ่ายขณะออกเยี่ยมบ้าน เพื่อยืนยันว่าไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยจริง
โดยสรุป
จากโครงการวิจัยโรคไตเรื้อรังในท้องที่ 5 อำเภอ ของจังหวัดกำแพงเพชร สามารถพิสูจน์ได้ว่า การ
ดูแลผู้ป่วยโรคไต โดยไม่ต้องมีอายุรแพทย์ แพทย์โรคไต แต่มี Protocol (เกณฑ์) ที่ชัดเจน มีการดูแล
ผู้ป่วยแบบบูรณาการ (integrated care) คือ มีทีมเยี่ยมบ้านโดยพยาบาลชุมชนจาก รพ.สต. ร่วมกับอสม.
ทำให้เกิดการดูแลผสมผสานแบบบูรณาการร่วมกัน เพื่อมีการการติดตามและทำอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่อง มี
ตัวชี้วัดที่ชัดเจนก็สามารถจะช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้เป็นอย่างดี
98
