Page 12 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

hipoglucemia, sea inducida o no por la insulina, genera con fuerza están distribuidas uniformemente en la totalidad del páncreas, pero 1351
la secreción del PP mediante estimulación colinérgica. La fe- los islotes de la cabeza y el proceso unciforme (primordio ventral)
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nilalanina, el triptófano y los ácidos grasos en el duodeno favorecen tienen un porcentaje más alto de células PP y menos células α,
la liberación de PP, tal vez al inducir la producción de CCK y secre- mientras que los islotes en el cuerpo y la cola (primordio dorsal)
tina. En el páncreas aislado y perfundido, la insulina y el péptido contienen la mayor parte de las células α y pocas células PP. Desde
inhibidor gástrico propician la liberación de PP mientras que el el punto de vista clínico, este hecho es importante porque en una
glucagón y la somatostatina la inhiben. La estimulación vagal del pancreaticoduodenectomía se extirpa 95% de las células PP del
páncreas es el regulador más importante de la secreción del PP. De páncreas. Esto explica en parte la incidencia más alta de intolerancia
hecho, la vagotomía elimina el aumento de las concentraciones de PP a la glucosa después del procedimiento de Whipple respecto de una
que suelen observarse después de una comida. Este hecho puede pancreatectomía distal. Además, la pancreatitis crónica, que afecta
utilizarse como una prueba para valorar la integridad de una vago- de manera desproporcionada la cabeza del páncreas, se acompaña de
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tomía quirúrgica o la presencia de neuropatía diabética autónoma. deficiencia de PP y diabetes pancreatógena. La preponderancia
Se sabe que el PP anula la secreción biliar, la contracción de relativa de las células α en el cuerpo y la cola del páncreas explica
la vesícula biliar y la secreción por el páncreas exocrino. Varios la localización típica de los glucagonomas. caPÍTULO 33
estudios sugieren que la función más importante del PP es la regu-
lación de la glucosa a través de su efecto regulador en la expre- PANCREATITIS AGUDA
sión génica del receptor hepático de insulina. Las deficiencias de
la secreción de PP por una pancreatectomía proximal o pancreatitis Definición, incidencia y epidemiología
crónica grave se acompañan de una disminución de la sensibilidad La pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente y desafiante que
hepática a la insulina debido a la reducción de receptores de esta puede tener complicaciones locales y sistémicas. Su marca distin- Páncreas
hormona en el hígado. Estos efectos se revierten con la adminis- tiva es la inflamación pancreática aguda acompañada de poca o
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tración de polipéptido pancreático. 14
Estudios recientes mostraron que una población distintiva de ninguna fibrosis. Varía desde la inflamación leve y autolimitada
células del islote secretan un quinto péptido del islote, la ghrelina, del páncreas hasta una enfermedad grave caracterizada por necro-
se llaman células épsilon. 15,16 La ghrelina también se encuentra en sis pancreática infectada, falla orgánica múltiple y alto riesgo de
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grandes cantidades en el fondo gástrico y estimula la secreción de muerte. El resultado clínico ha mejorado en las décadas recientes,
hormona del crecimiento hipofisaria mediante la liberación de hor- incluso en ausencia de tratamientos específicos dirigidos contra la
mona liberadora de hormona del crecimiento. Es un péptido orexígeno fisiopatología determinante del resultado, quizá por una estrategia
o estimulante del apetito, cuyos niveles plasmáticos aumentan en la más consistente para el diagnóstico, vigilancia y tratamiento.
obesidad. También está demostrado que la ghrelina bloquea los efec- La pancreatitis aguda es el diagnóstico gastrointestinal de
tos de la insulina en el hígado e inhibe la respuesta de las células β a egreso más frecuente en Estados Unidos (274 119 pacientes en
las hormonas incretinas y la glucosa. Por lo tanto, es probable que la 2009), una incidencia que ha aumentado 30% desde 2000 y se rela-
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secreción de ghrelina desde y dentro del islote module las respuestas ciona con los costos intrahospitalarios agregados más altos, con
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de otras células del islote a los estímulos nutricionales y hormonales. 2 600 millones de dólares por año. La tasa de mortalidad aguda
Además de los cinco péptidos principales que secreta el pán- de 1.0/100 000 la sitúa en el número 14 entre las enfermedades
creas, existen otros productos peptídicos de las células insulares, que más letales en general y como la novena por muerte de causa gas-
incluyen amilina y pancreaestatina, además de neuropéptidos, por trointestinal no oncológica. En todo el mundo, la incidencia de
ejemplo VIP, galanina y serotonina. La amilina o polipéptido ami- pancreatitis aguda varía entre 5 y 80/100 000 habitantes y la inci-
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loide de los islotes (IAPP, islet amyloid polypeptide), es un polipéptido dencia más alta se registra en Finlandia y Estados Unidos. La
de 37 aminoácidos que se descubrió en 1988. Al IAPP lo expresan de incidencia racial de pancreatitis aguda también muestra una varia-
manera predominante células pancreáticas beta, en donde se almacena ción significativa relacionada con la prevalencia de factores etio-
junto con insulina en gránulos secretores. Al parecer, la función del lógicos y étnicos. La incidencia anual de pancreatitis aguda entre
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IAPP es una modulación o contrarregulación de la secreción y función los estadounidenses nativos es de 4 por 100 000 habitantes; en los
de la insulina. La pancreaestatina es un producto peptídico de los islo- caucásicos es de 5.7 por 100 000 habitantes, y entre las personas
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tes pancreáticos descubierto en fecha reciente que inhibe a la insulina de raza negra es de 20.7 por 100 000 habitantes. El tabaquismo
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y tal vez la liberación de somatostatina y aumenta la producción de es un factor de riesgo independiente para la pancreatitis aguda.
glucagón. 19,20 Además de su efecto en el páncreas endocrino, la pan-
creaestatina anula la secreción pancreática exocrina. 21 Etiología
Hay muchos factores que tienen una relación causal con el inicio
Distribución de los islotes de la pancreatitis aguda (cuadro 33-4), pero en muchos casos se
Las células beta se sitúan en la porción central de cada islote y desconoce el mecanismo. Las causas más frecuentes son cálculos
constituyen alrededor de 70% de la masa total de las células de los biliares y consumo de alcohol, que representan 80% de los casos,
islotes. Los otros tipos celulares se encuentran de manera predo- pero no es infrecuente diagnosticar pancreatitis aguda en ausencia
minante en la periferia. Las células delta son menos abundantes y de estos factores etiológicos. Por lo tanto, es importante mantener
sólo constituyen 5% del total; las alfa corresponden a 10% y las PP una estrategia sistemática para identificar otros factores menos fre-
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representan el 15%. A diferencia de las células acinares que secre- cuentes que pueden modificarse. La mediana de edad al inicio de la
tan la gama completa de enzimas exocrinas, al parecer las célu- pancreatitis aguda varía según la causa; la pancreatitis inducida por
las insulares se especializan en la secreción predominantemente alcohol y fármacos casi siempre se manifiesta en la tercera o cuarta
de una hormona. Sin embargo, los islotes individuales pueden décadas de la vida, comparada con la causada por cálculos biliares
secretar múltiples hormonas. Por ejemplo, las células beta liberan o traumatismo, que se presenta en la sexta década de la vida. Es
insulina y amilina, que contrarregulan las acciones de la insulina. probable que la diferencia entre géneros se relacione más con la
En realidad, los islotes producen más de 20 hormonas diferentes y causa; en los varones es más frecuente que la causa sea el consumo
apenas han comenzado a descubrirse las funciones exactas de este de etanol, en las mujeres los cálculos biliares.
medio. Existe una diversidad de islotes según sea su localización
en el páncreas. En general, los que están situados cerca de arte- Cálculos biliares
riolas mayores son más grandes en comparación con los ubicados La evidencia de que el paso de un cálculo biliar se relaciona con
en la profundidad del parénquima pancreático. Las células β y δ el inicio de la pancreatitis aguda proviene del trastorno transitorio

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