Page 13 - Schwartz Principios de Cirugía, Capítulo 33 Páncreas

1352 Cuadro 33-4 etanol es menos importante que la cantidad ingerida (casi siempre
100 a 150 g al día) y el patrón de consumo. Es frecuente que los
Causas de la pancreatitis aguda pacientes con pancreatitis aguda relacionada con el alcohol tengan
Alcohol antecedente de consumo excesivo de alcohol antes del primer epi-
Enfermedad de vías biliares sodio. Existen varios mecanismos por los cuales el etanol causa
Hiperlipidemia pancreatitis aguda. El alcohol es una toxina metabólica para las
Herencia células de los ácinos pancreáticos y causa un aumento breve en
Hipercalcemia la secreción seguido de inhibición. Se cree que el pico secretorio
Traumatismos aunado con el espasmo del esfínter de Oddi inducido por el etanol
inicia la pancreatitis aguda. El etanol también induce permeabili-
Externos dad ductal, lo que permite la activación prematura de las enzimas,
Quirúrgicos que daña el parénquima pancreático. Además, el alcohol eleva el
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica contenido proteínico del jugo pancreático, reduce la concentra-
Isquemia ción de bicarbonato y la concentración del inhibidor de la tripsina.
Hipoperfusión El desarrollo de tapones de proteína también puede contribuir al
Ateroembólica mecanismo obstructivo del flujo pancreático.
parTe ii
Vasculitis
Obstrucción del conducto pancreático Yatrógena
Neoplasias La pancreatitis aguda puede ser resultado de varios tratamientos,
Páncreas dividido como biopsia pancreática, exploración de las vías biliares extra-
Lesiones ampollares y duodenales hepáticas y de la ampolla de Vater, gastrectomía distal, esplenec-
Infecciones tomía, colectomía, nefrectomía, reparación de aneurisma aórtico y
Veneno linfadenectomía retroperitoneal. Como el páncreas es susceptible
Fármacos a la isquemia, el trastorno puede ser secundario a la hipoperfusión
Idiopática esplácnica durante la circulación extracorpórea o el trasplante car-
diaco. Lo más frecuente es que la pancreatitis sea una complica-
Fuente: reproducido con autorización de Yeo CJ, Cameron JL: Exocrine ción de la ERCP en 5% a 10% de los procedimientos y en muchas
pancreas, en Townsend CM y col. (eds): Sabiston’s Textbook of Surgery. series es la tercera causa por orden de frecuencia. El riesgo de
Philadelphia: Saunders, 2000, p 1117. Copyright Elsevier.
pancreatitis aguda posterior a ERCP aumenta si el endosco-
pista administra el medio de contraste de manera repetida a pre-
ConsideraCiones espeCífiCas
sión alta y en pacientes con disfunción del esfínter de Oddi. La
característico en las pruebas de función hepática y la elevada tasa evidencia reciente demuestra que el riesgo puede reducirse con
de recuperación de cálculos de las heces en los 10 días siguientes la administración profiláctica de antiinflamatorios no esteroideos
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a un episodio de pancreatitis aguda, en comparación con aquellos por vía rectal.
sin pancreatitis aguda (88% vs. 11%). Se desconoce el meca- Pancreatitis hereditaria
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nismo por el cual los cálculos biliares pequeños que migran por el
colédoco, pasan por la unión con el conducto pancreático y llegan La pancreatitis hereditaria es un trastorno autosómico dominante,
al duodeno, causan pancreatitis aguda. Opie hizo una observación casi siempre relacionado con mutaciones del gen para el tripsi-
crucial de un cálculo biliar impactado en el esfínter de Oddi en nógeno catiónico (PRSS1). Las mutaciones en este gen producen
dos casos letales de pancreatitis aguda, lo que condujo a la hipó- activación prematura del tripsinógeno en tripsina y causan altera-
tesis del “conducto común”. Se propuso que un cálculo biliar que ciones en la secreción ductal, factores ambos que causan pancrea-
se aloja de manera transitoria en el conducto común distal del titis aguda. También es probable que las mutaciones en la proteína
ámpula de Vater permitía que la bilis regresara por el conducto SPINK1, que bloquea el sitio de unión activa de la tripsina, formen
pancreático, pero esto no puede reproducirse de manera confia- parte de la predisposición a la pancreatitis aguda. Son frecuentes las
ble en los modelos experimentales. Otra propuesta sugería que la variaciones en la penetrancia y el fenotipo y existen muchas otras
incompetencia transitoria causada por el paso de un cálculo por el mutaciones que pueden estar implicadas. Las enzimas mutantes
esfínter podría permitir que ocurriera paso del líquido duodenal activadas dentro de las células acinares pueden rebasar la primera
y bilis hacia el conducto pancreático, pero esto se descarta por la línea de defensa (inhibidor de la tripsina secretoria pancreática) y
ausencia usual de pancreatitis aguda después de la esfinterotomía resistirse a las defensas de respaldo (p. ej., la degradación proteolí-
endoscópica o la esfinteroplastia quirúrgica. Una tercera posibi- tica, enzima Y y la tripsina misma), lo que permite que la tripsina
lidad es que la pancreatitis aguda se deba a la obstrucción del catiónica mutante activada inicie toda la cascada de activación de
conducto pancreático por el cálculo biliar, lo que causa hiperten- cimógenos. 32
sión ductal. Se postuló que esta presión retrógrada podría causar
una alteración ductal menor, extravasación del jugo pancreático Tumores
hacia el intersticio menos alcalino del páncreas e inducción de Debe considerarse un tumor pancreático o periampollar en cual-
la activación enzimática. Cuando no se identifican cálculos bilia- quier paciente con pancreatitis aguda idiopática. Cerca del 1%
res ni otros factores etiológicos, todavía existe la posibilidad de al 2% de los sujetos con pancreatitis aguda tienen un tumor pan-
encontrar microlitiasis, que al examen microscópico de la bilis creático y un episodio de pancreatitis aguda puede ser la primera
se observa como cristales birrefringentes. Es factible que esta manifestación clínica del tumor. Si no hay información en el inte-
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microlitiasis oculta sea la causa de hasta la mitad de los casos de rrogatorio que conduzca a un diagnóstico etiológico, está indicada
pancreatitis aguda idiopática. la obtención de imágenes pancreáticas transversales después de la
resolución del episodio inexplicable de pancreatitis aguda.
Alcohol
La ingestión de alcohol se relaciona con pancreatitis aguda y el Hiperlipidemia
consumo sostenido se vincula con pancreatitis aguda recurrente y Los pacientes con hiperlipoproteinemia tipos I y V pueden experi-
desarrollo de pancreatitis crónica en las personas susceptibles que mentar episodios de dolor abdominal, que a menudo ocurren junto
han bebido durante más de 10 años. La forma en que se consume el con hipertrigliceridemia marcada. Se cree que la lipasa libera áci-

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